腦卒中連續(xù)性照護對患者運動功能及照顧者壓力干預效果的系統(tǒng)評價

張秋實 張振香 趙燕利 王 鵬 楊偉民

(鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450052)

腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，70%的患者發(fā)病后遺留有不同程度的功能障礙〔1〕。長期的病程和巨大的醫(yī)療資源消耗給社會和家庭帶來了沉重的負擔，長期的康復訓練也給卒中照顧者帶來了巨大的照顧壓力〔2〕。連續(xù)性照護強調(diào)隨著時間和地點的變換，調(diào)動醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面力量共同為患者提供多全方位、不間斷的服務，該模式在國外已有相當規(guī)模的開展并取得一定效果〔3〕。而國內(nèi)社區(qū)康復剛剛起步，腦卒中連續(xù)康復護理缺乏驗證性大樣本隨機對照試驗，為了探究其實施效果及具體的實施要點和策略，有必要針對腦卒中連續(xù)性照護效果進行系統(tǒng)評價，從循證的角度為我國開展慢性病管理提供高級別證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻的納入和排除標準 文獻的納入標準遵循Cochrane系統(tǒng)評價推薦的PICO制定，選擇腦卒中患者實施連續(xù)性照護的隨機對照試驗。其中研究對象P(participants)為成年的腦卒中患者，包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。干預措施I(interventions)為患者實施連續(xù)性照護即隨著時間和地點變化為腦卒中患者實施連續(xù)不間斷的康復護理，滿足信息、關系和管理的連續(xù)等〔4〕核心要素。排除某些特殊康復治療的遠期效果研究及不符合倫理學的研究。對照組C(control)為常規(guī)對照或空白對照。結局指標O(outcome measures)為運動功能和/或照顧者壓力。

1.2文獻檢索

1.2.1制定檢索策略 遵循主題詞和自由詞相結合的原則，恰當運用運算符，針對不同數(shù)據(jù)庫制定相應的檢索策略。英文檢索式：(stroke OR Apoplexy OR cerebral Hemorrhage)AND (continuity care OR continuity of patient care)AND (randomized controlled trial OR randomized allocation)；中文檢索式：(腦梗死OR腦出血 OR腦中風)AND(連續(xù)護理OR延續(xù)護理OR出院計劃OR個案管理)AND(隨機對照試驗)。輔助手工檢索相關會議論文匯編并追溯參考文獻或相關引文作為補充。

1.2.2文獻來源 檢索文摘及全文數(shù)據(jù)庫Central、Medline、Embase、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及中國知網(wǎng)、維普、萬方等。連續(xù)性照護于1966年首次提出〔3〕，檢索時間限定為1966年至2012年。文獻發(fā)表語種為英文和中文。

1.3研究質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風險評價標準〔5〕，如下：①是否做到隨機分配；②分配方案是否隱藏；③是否做到盲法；④是否做到意向性分析；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。低級風險偏倚為完全滿足所有評估條目，中度偏倚為有一個或多個條目部分滿足，高風險偏倚為一個或多個條目不滿足，高風險偏倚的文獻予以剔除。文獻質(zhì)量評價由2名課題組成員獨立完成，意見不一致時，由熟悉課題的第三人評判。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初次檢索共檢出文獻2 035篇，經(jīng)文獻管理軟件去除各數(shù)據(jù)庫重復文獻115篇，通過閱讀題目和摘要篩除文獻1 765篇，進一步閱讀全文排除研究類型、干預措施、結局指標不符合文獻259篇后，經(jīng)追溯參考文獻納入1篇，最終確定納入隨機對照試驗12項。

2.2文獻質(zhì)量評價 見表1。

2.3Meta分析結果

2.3.1運動功能干預效果 納入的12項RCT中，有9項把患者的運動功能作為主要的結局指標，分別在1個月(6 w)、3、6個月時測量干預效果。Meta分析結果顯示，在1個月時，納入Meta分析的4項研究〔8～10，12〕研究異質(zhì)性檢驗P=0.22，I2=32%，選用固定效應模型進行Meta分析，SMD=0.05，P=0.63，95%CI-0.15～0.31，差異不具有統(tǒng)計學意義。見圖1。

3個月時，有4項研究將運動功能作為結局指標〔6，7，9，13〕，但是由于原始文獻沒有提供可以進行合并的數(shù)據(jù)，故僅做描述性分析。見表2。

表1 納入文獻的質(zhì)量評價表

表2 連續(xù)性照護對腦卒中患者肢體功能干預效果(3個月)

圖1 1個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者運動功能干預效果森林圖

6個月時，有5項研究納入Meta分析〔8，10，12，14，17〕。研究間異質(zhì)性檢驗P=0.55，I2=0%，選用固定效應模型進行分析。SMD=0.28，P=0.003，95%CI〔0.10，0.46〕，實施連續(xù)性照護患者在發(fā)病后6個月時，實驗組患者運動功能得分高于對照組。見圖2。

圖2 6個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者運動功能干預效果森林圖

2.3.2照顧者壓力Meta分析 在納入的12項研究中，只有Askim〔8〕和Kalra等〔11〕的兩項研究在6、26 w、3個月時將照顧者壓力作為結局指標，無法進行meta分析僅作描述性報告。Askim 等〔8〕的研究認為在實施早期出院支持后6、26 w時，兩組之間照顧者壓力差異不具有統(tǒng)計學意義(P6 w=0.107，P26 w=0.429)，Kalra等〔11〕研究認為實施培訓后，照顧者相應技能提高，實驗組照顧壓力低于對照組(P=0.000 1)。

6個月時，有3項研究納入Meta分析〔8，15，16〕，其中文獻異質(zhì)性檢驗結果顯示，P=0.46，I2=0%，采用固定效應模型分析，結果顯示SMD=-0.80，P=0.82，95%CI〔-0.25,0.20〕，差異不具有統(tǒng)計學意義，說明對隨著時間和地點的變化，為腦卒中患者實施連續(xù)康復護理同對照組相比并沒有額外增加照顧者的負擔(見圖3)。

圖3 6個月時連續(xù)性照護對腦卒中患者照顧者壓力干預效果森林圖

3 討 論

冠心病的恢復所需的治療及康復護理是一個長期、連續(xù)的過程，涉及的多項綜合措施都需要延伸至患者出院后回歸社區(qū)或家庭才能完成〔18〕。但是由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務處于起步階段，缺乏連續(xù)性照護實施效果驗證性的大樣本RCT，本研究在系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻的基礎上，評價腦卒中患者連續(xù)性照護的在運動功能和照護者壓力兩方面的實施效果。

Meta分析結果提示了要加強疾病早期及出院初期的康復護理〔19〕，積極的評估患者的家庭康復護理環(huán)境，盡早顯現(xiàn)連續(xù)性照護的效果。

連續(xù)性照護的實施保證患者接受不間斷地康復護理措施，出院后雖然有專業(yè)康復護理人員的指導，但是照顧者還是擔負起患者大部分的照顧任務〔20〕。連續(xù)性照護是否會增加患者額外的照顧負擔是本研究的要驗證的另一個假設。通過Meta分析結果顯示，MD=-0.03，95%CI(-0.25，0.20)，實施連續(xù)性照護的患者照顧者負擔低于對照組，雖然不具有統(tǒng)計學差異(P=0.82)，但Meta分析結果證實了腦卒中患者實施連續(xù)性照護并沒有額外增加照顧者負擔。

本研究通過對12項隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價得出結論，腦卒中患者實施長期連續(xù)性照護后，患者的運動功能提高，而照顧者壓力并沒有增加。在我國十二五規(guī)劃提出要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的背景下，國家逐步實現(xiàn)康復分級醫(yī)療和雙向轉診，這一系列政策都為長期連續(xù)康復護理提供制度保障。如何借鑒國外發(fā)展的成熟經(jīng)驗，探索適合我國國情的腦卒中長期連續(xù)康復護理，制定相應的規(guī)范和流程，嘗試開展大樣本的驗證性試驗將是進一步研究的關注的重點。

4 參考文獻

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