老年慢性硬膜下血腫的治療

王仁菊+周勇+姜勇

【摘要】目的分析老年慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療。方法回顧分析老年CSDH患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療方法和結(jié)果。結(jié)果本組136例患者手術(shù)均采用顱骨鉆孔引流術(shù)。結(jié)論老年患者CSDH 的早期診斷, 顱骨鉆孔引流是治療老年CSDH的首選方法。

【關(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；老年人；鉆孔引流；手術(shù)本科2004~2012年共收治老年慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)136例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料男81例, 女55例, 年齡60~78歲, 平均68.5歲。血腫單側(cè)80例, 雙側(cè)56例。病程25 d~3個(gè)月。有明確外傷史35例。

1. 2臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、嘔吐, 視物不清為主要表現(xiàn)者32例, 伴有血壓升高者12例, 精神失常者10例, 記憶力減退者13例, 不同程度肢體乏力、癱瘓, 視乳頭水腫57例, 失語(yǔ)3例, 意識(shí)不清9例。有輕微頭部外傷者35例, 占25.73%, 其余均沒(méi)有明顯外傷史。

1. 3影像學(xué)資料術(shù)前CT提示顱骨內(nèi)板下方新月型低密度53例, 等密度31例, 混雜密度52例。單側(cè)血腫111例, 雙側(cè)25例。血腫量60~120 ml, 血腫廣泛分布于額、顳、頂部, 有時(shí)可達(dá)枕部［1］。單側(cè)血腫均存在同側(cè)腦室受壓變形、變小, 中線向?qū)?cè)移位。

1. 4手術(shù)方法根據(jù)頭顱CT所示在血腫的后上方與前下方各鉆一孔, 硬腦膜電凝后“+”字切開(kāi)。暫不放出積血, 用鹽水棉球堵住骨孔, 分別留置12號(hào)硅膠引流管于硬模下, 接好三通器。將0.9%氯化鈉液懸吊于輸液架上, 將輸液管連接三通器。調(diào)節(jié)三通, 使生理鹽水經(jīng)三通進(jìn)入血腫腔沖洗。后上方與前下方兩管交替沖洗, 直至沖洗液變清為止, 保留引流管作閉式外引流。雙側(cè)CSDH者對(duì)占位效應(yīng)明顯一側(cè)先行手術(shù)治療, 后行對(duì)側(cè)手術(shù)。根據(jù)引流量及顏色3~5 d拔管, 最長(zhǎng)不超過(guò)7 d。引流拔管標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查CT示顱內(nèi)無(wú)明顯積血、積氣、腦膨起良好。顱內(nèi)占位效應(yīng)消失、中線無(wú)移位、雙側(cè)腦室對(duì)稱、形態(tài)正常。

1. 5術(shù)后處理術(shù)后患者平臥位, 不必取頭低腳高位, 引流管及引流袋平放于床頭。術(shù)后一般不使用脫水劑及利尿劑, 有利于腦復(fù)位。若術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙, 生命征惡化, 考慮腦水腫出現(xiàn), 給予脫水。適當(dāng)預(yù)防感染治療, 引流液清亮者不使用止血藥。

2結(jié)果

全部患者均治愈出院。其中10例復(fù)查頭顱CT血腫腔縮小, 但仍然示高密度影。給予0.9%氯化鈉液5 ml加尿激酶3萬(wàn)單位引流管內(nèi)注入, 夾閉2 h后放開(kāi)。再次復(fù)查CT血腫腔進(jìn)一步縮小。3例因血腫壁厚, 腦復(fù)位差, 采用開(kāi)顱清除血腫, 剝除包膜治愈。所有患者均沒(méi)有明顯顱內(nèi)積氣, 有少量硬模下積液, 但側(cè)腦室無(wú)受壓, 中線無(wú)移位, 癥狀消失。

3討論

3. 1CSDH好發(fā)于老年人, 占顱內(nèi)血腫的10%［2］。老年CSDH患者當(dāng)中有較多患者無(wú)明顯顱腦外傷史, 有外傷史者占25%~37.5%［3］。在有外傷史患者中, 又以輕傷為主。輕微的頭部外傷可導(dǎo)致顱內(nèi)橋靜脈破裂出血, 由于老年人腦萎縮致顱內(nèi)腔隙增大, 顱內(nèi)壓降低, 靜脈張力高, 凝血機(jī)制障礙等因素影響使硬模下少量出血不能停止, 反而擴(kuò)大形成血腫。對(duì)有明確頭部外傷史, 臨床表現(xiàn)典型的患者診斷不難。但由于老年患者顱腦損傷輕微, 受傷史易被遺忘, 多數(shù)患者無(wú)明顯頭部外傷史, 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性智力障礙、癡呆、精神異常及局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害。易被誤診為腦血管病、精神病、癡呆等。頭部CT檢查是目前慢性硬膜下血腫的最有效辦法, 等密度患者作頭部CT增強(qiáng)掃描或MRI檢查能明確診斷。

3. 2鉆孔沖洗引流術(shù)是治療CSDH最簡(jiǎn)單、安全、療效可靠的治療方法［4］。一般采用局部麻醉, 對(duì)躁動(dòng)不安或有明顯精神癥狀者可采用基礎(chǔ)加局部麻醉。麻醉反應(yīng)小, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 對(duì)全身各系統(tǒng)影響小。手術(shù)采用雙孔引流, 使血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物容易沖洗干凈, 是防止血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3. 3雙孔密閉鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①減少氣顱的發(fā)生, 顱內(nèi)積氣是由于在鉆孔引流時(shí)顱內(nèi)壓力驟降引起, 本組采用三通持續(xù)密閉沖洗引流, 氣體不能進(jìn)入顱內(nèi), 避免了顱內(nèi)積氣及張力性氣顱的發(fā)生。②持續(xù)用輸液器沖洗, 力量均衡穩(wěn)定, 以免發(fā)生再出血。③血腫容易沖洗干凈。④由于雙孔引流, 顱內(nèi)積氣、積液能及時(shí)引出。⑤術(shù)后不必采用頭低腳高位, 對(duì)老年患者, 尤其是心功能差的患者適用。⑥手術(shù)創(chuàng)傷小, 操作簡(jiǎn)單, 并發(fā)癥少, 病情恢復(fù)好, 患者及家屬容易接受。

3. 4術(shù)后并發(fā)癥：①有文獻(xiàn)報(bào)道［5］慢性硬膜下血腫鉆單孔引流顱內(nèi)積氣達(dá)100%, 甚至張力性氣顱。作者的方法使顱內(nèi)積氣明顯減少, 少許顱內(nèi)積氣可自行吸收, 關(guān)鍵是血腫沖洗力量均衡, 術(shù)畢血腫腔充滿生理鹽水。②CSDH多數(shù)患者術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT時(shí)血腫腔未完全消失, 或局部有少量硬膜下積液。這與患者腦萎縮, 受壓腦組織復(fù)位緩慢有關(guān), 不需特殊治療, 3個(gè)月復(fù)查頭顱CT均消失。③本組術(shù)后無(wú)明顯后遺癥及死亡病例可能與收治患者入院時(shí)無(wú)深昏迷, 患者神經(jīng)系統(tǒng)功能損害尚未達(dá)到不可逆有關(guān)［6］。

總之, 老年慢性硬模下血腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀應(yīng)盡早手術(shù)治療。由于老年患者常合并有其他疾病, 要求手術(shù)操作盡量簡(jiǎn)單、時(shí)間短、損傷小, 顱骨鉆孔引流術(shù)為首選。手術(shù)可獲得良好效果。對(duì)血腫量小, 無(wú)不適癥狀者, 可定期復(fù)查, 部分患者可自行吸收。對(duì)部分術(shù)后殘留血腫, 尿激酶引流管內(nèi)注入溶解血腫效果滿意。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 1995:264.

［2］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:336-337.

［3］ 劉林林, 李小平.老年慢性硬膜下血腫28例誤診分析.中華神經(jīng)外科雜志, 1994(10):303-304.

［4］ 陳洪.鉆孔負(fù)壓引流治療慢性硬膜下血腫. 中華神經(jīng)外科雜志, 1998(14):131.

［5］ 黎景光.老年人慢性硬膜下血腫誤診分析及早期診斷.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2003(8):278.

［6］ 張世榮.慢性硬膜下血腫治療方法比較性研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2003, 2(3):215-217.

［收稿日期：2014-03-18］

endprint