高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端三四部分骨折治療策略

溫喜樂

[摘要] 目的 探討高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折治療策略。 方法 選取2006年1月～2013年1月100例高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術(shù)，對照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎和康復(fù)治療等。觀察兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。 結(jié)果 研究組在骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 人工肱骨頭置換術(shù)在治療高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折方面具有愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；肱骨近端骨折；人工肱骨頭置換術(shù)；PHILOS

[中圖分類號] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）18-0116-03

The treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts

WEN Xile

Department of Orthopedic，Pingyang CountyPeople's Hospital in Zhejiang Province，Pingyang 325400，China

[Abstract] Objective To evaluate the treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts. Methods From January 2006 to January 2013，100 patients were randomly divided into two groups according to random number table（n=50）.The research group was treated by humeral head replacement. The control group was treated by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis philos plate. The bone healing，postoperative complications，Neer score in the two groups were reviewed and compared. Results The research group had better results in the aseptic necrosis of the bone healing，postoperative complications，neer scores than the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion Artificial humerus head replacement in the treatment of senile osteoporotic fracture proximal humeral three and part four has quick healing， the advantages of less postoperative complications， early functional exercise， have good curative effect.

[Key words] Osteoporosis; Proximal humeral fracture. Artificial humerus head replacement; PHILOS

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，主要有大、小結(jié)節(jié)和肱骨頭、干骺端四部分解剖結(jié)構(gòu)，臨床多依據(jù)這四部分骨折塊的成角大?。ǔ山?45°）和移位程度（移位>1cm）作為骨折分型[1]。肱骨近端骨折的治療方法須考慮骨質(zhì)疏松程度、功能恢復(fù)、全身情醫(yī)況、肱骨頭血運(yùn)及軟組織完整性等多方面因素， 目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折手術(shù)指征明確[2-3]，主要有人工肱骨頭置換術(shù)（humeral head replacement，HHR）和鋼板內(nèi)固定術(shù)（proximal humeral internal locking system，PHILOS）[4，5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2006年1月～2013年1月100例高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表均分為兩組，研究組使用人工肱骨頭置換術(shù)（捷邁公司），對照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)（AO公司）。性別、骨折類型比較為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。年齡、隨訪時間為計量資料采用t檢驗。兩組患者的性別、年齡及隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查二維三維重建CT，肩關(guān)節(jié)正位片加穿胸位片和雙能X線骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折。研究組[6-7]：患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，自肩峰， 經(jīng)喙突和鎖骨之間沿三角肌與胸大肌間溝進(jìn)入，顯露三角肌、胸大肌、頭靜脈、肱骨頭、結(jié)節(jié)部和盂肱關(guān)節(jié)，外旋外展肩關(guān)節(jié)，切斷并向兩側(cè)翻開肩胛下肌。切開關(guān)節(jié)囊， 暴露肱骨頭、關(guān)節(jié)盂及大結(jié)節(jié)，確認(rèn)大小結(jié)節(jié)，用絲線貫穿固定肌腱止點(diǎn)，取出肱骨頭及碎骨塊，沖洗關(guān)節(jié)腔，修整斷端。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體大小。若肱骨近端骨折塊較大， 則沿關(guān)節(jié)面邊緣截下肱骨頭， 骨折塊復(fù)位與肱骨大、小結(jié)節(jié)用不可吸收縫線縫合大、小結(jié)節(jié)于假體翼上固定維持肱骨長度、頸干角和后傾角。以肱骨內(nèi)外髁連線作為基準(zhǔn)擴(kuò)髓，保證假體安裝后肱骨頭后傾30°~40°，安裝假體試模，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，確定假體長度、頭高度、后傾角度、軟組織張力以及肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。肱骨頭假體頂點(diǎn)高于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)6~10mm，保持適當(dāng)?shù)碾哦^肌長頭肌腱張力，沖洗髓腔，取小骨塊填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨頭假體。檢查肩關(guān)節(jié)無張力情況下的活動度，檢查并修補(bǔ)可能損傷的肩袖， 置負(fù)壓球引流。

對照組[8-9]：取仰臥沙灘椅位，肩峰下外側(cè)于胸大肌三角肌間溝間隙分開，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭結(jié)節(jié)部及盂肱關(guān)節(jié)， 鈍性劈開三角肌，暴露肱骨大結(jié)節(jié)，肩外展位下輕輕向上推壓大結(jié)節(jié)復(fù)位骨折塊，必要時用絲線捆扎和拉力螺釘固定骨折片。復(fù)位順序大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、干骺端與肱骨頭的移位，注意頸干角及后傾角，用克氏針臨時固定骨折端；于骨膜外用骨剝向遠(yuǎn)端推開形成隧道，選擇PHILOS接骨板平行結(jié)節(jié)溝插入，鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)下1.0 cm，遠(yuǎn)端做一縱行切口顯露鋼板遠(yuǎn)端，用皮質(zhì)骨螺釘固定，C臂機(jī)透視鋼板位置和高度及骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后應(yīng)用導(dǎo)向器在肱骨頭處各個方向置入鎖定螺釘， 螺釘頭端位于關(guān)節(jié)面下0.5 cm，其中2枚從肱骨干頸交間處斜向內(nèi)上置入加強(qiáng)肱骨矩的強(qiáng)度和骨折穩(wěn)定性，必要時置入人工骨。如肩袖損傷修復(fù)將其固定于鋼板的縫合孔，透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1根，逐層縫合傷口。

endprint

兩組術(shù)后常規(guī)予抗炎和抗骨質(zhì)疏松對癥治療，術(shù)后3天開始肌肉等長收縮訓(xùn)練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Neer評分[10]。差：肩關(guān)節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關(guān)節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復(fù)50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復(fù)程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關(guān)節(jié)功能Neer評分中的日?；顒?、運(yùn)動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組關(guān)節(jié)置換后術(shù)后開始功能鍛煉早，故力量、日?；顒?、運(yùn)動范圍大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術(shù)治療，不同類型和程度的骨折手術(shù)方式不同。骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質(zhì)疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術(shù)中保護(hù)血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復(fù)訓(xùn)練是治療上的難點(diǎn)[11-13]。

人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)指征[14]：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關(guān)節(jié)面破壞程度大于40%的嚴(yán)重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術(shù)時間在2周內(nèi)，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，術(shù)中確定合適的假體與關(guān)節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結(jié)節(jié)，確保肩關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護(hù)周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準(zhǔn)確復(fù)位，確切的固定大小結(jié)節(jié)，大小結(jié)節(jié)的骨折塊應(yīng)用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達(dá)到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

PHILOS內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)， 避免內(nèi)翻；恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內(nèi)固定強(qiáng)度；術(shù)中強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復(fù)損傷的肩袖，必要時植骨治療。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動活動，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利肩袖的恢復(fù)愈合。

研究組在骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為早期行肱骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)過程中重建結(jié)節(jié)的質(zhì)量對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分關(guān)鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定等都非常重要。鋼板內(nèi)固定手術(shù)易于操作，適用于在基層開展，但是手術(shù)過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術(shù)方法，其預(yù)后與骨折類型、骨折術(shù)后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-11-14）

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兩組術(shù)后常規(guī)予抗炎和抗骨質(zhì)疏松對癥治療，術(shù)后3天開始肌肉等長收縮訓(xùn)練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Neer評分[10]。差：肩關(guān)節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關(guān)節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復(fù)50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復(fù)程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關(guān)節(jié)功能Neer評分中的日常活動、運(yùn)動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組關(guān)節(jié)置換后術(shù)后開始功能鍛煉早，故力量、日?；顒?、運(yùn)動范圍大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術(shù)治療，不同類型和程度的骨折手術(shù)方式不同。骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質(zhì)疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術(shù)中保護(hù)血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復(fù)訓(xùn)練是治療上的難點(diǎn)[11-13]。

人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)指征[14]：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關(guān)節(jié)面破壞程度大于40%的嚴(yán)重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術(shù)時間在2周內(nèi)，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，術(shù)中確定合適的假體與關(guān)節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結(jié)節(jié)，確保肩關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護(hù)周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準(zhǔn)確復(fù)位，確切的固定大小結(jié)節(jié)，大小結(jié)節(jié)的骨折塊應(yīng)用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達(dá)到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

PHILOS內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)， 避免內(nèi)翻；恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內(nèi)固定強(qiáng)度；術(shù)中強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復(fù)損傷的肩袖，必要時植骨治療。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動活動，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利肩袖的恢復(fù)愈合。

研究組在骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為早期行肱骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)過程中重建結(jié)節(jié)的質(zhì)量對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分關(guān)鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定等都非常重要。鋼板內(nèi)固定手術(shù)易于操作，適用于在基層開展，但是手術(shù)過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術(shù)方法，其預(yù)后與骨折類型、骨折術(shù)后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-11-14）

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兩組術(shù)后常規(guī)予抗炎和抗骨質(zhì)疏松對癥治療，術(shù)后3天開始肌肉等長收縮訓(xùn)練， 1周開始被動鍛煉，2周后做肩部鐘擺式鍛煉，6 周后去除頸懸吊帶。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

觀察比較兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分情況。根據(jù)隨訪X線片上骨性愈合及臨床上無明顯癥狀判斷骨折愈合情況。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照Neer評分[10]。差：肩關(guān)節(jié)靜止痛，需服藥物，活動明顯受限；可：肩關(guān)節(jié)靜止痛，無需藥物，保留40%～50%活動度；良：無靜止痛，活動后輕微疼痛，可以耐受，活動度恢復(fù)50%～70%；優(yōu)：無靜止痛，活動后微脹，活動度恢復(fù)程度>70%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較

由表2可見，研究組肩關(guān)節(jié)功能Neer評分中的日?；顒?、運(yùn)動范圍、力量及總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組關(guān)節(jié)置換后術(shù)后開始功能鍛煉早，故力量、日?；顒印⑦\(yùn)動范圍大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分情況比較（x±s，分）

2.2 兩組患者骨性愈合時間、術(shù)后優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組的骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后優(yōu)良率分別優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組患者骨性愈合時間、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肱骨近端骨折是常見老年骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)Neer分類法，對于移位、成角明顯的二、三、四部分骨折一般需要手術(shù)治療，不同類型和程度的骨折手術(shù)方式不同。骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折壓縮、骨質(zhì)疏松、骨缺損等容易發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定松動、骨不連、骨折塊已同血供分離導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。手術(shù)中保護(hù)血供，對疏松骨折斷端牢固固定和早期康復(fù)訓(xùn)練是治療上的難點(diǎn)[11-13]。

人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)指征[14]：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折或移位骨折、關(guān)節(jié)面破壞程度大于40%的嚴(yán)重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者。筆者體會：手術(shù)時間在2周內(nèi)，使用骨水泥型假體及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，術(shù)中確定合適的假體與關(guān)節(jié)盂大小匹配、合適的肱骨頭高度以保證軟組織有一定的張力、25°～30°后傾角以及固定大、小結(jié)節(jié)，確保肩關(guān)節(jié)良好的穩(wěn)定性，在插入假體時保護(hù)周圍血管神經(jīng)，置入假體后維持加壓。 骨折部位準(zhǔn)確復(fù)位，確切的固定大小結(jié)節(jié)，大小結(jié)節(jié)的骨折塊應(yīng)用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達(dá)到骨性愈合。肩袖重建，全部松解攣縮的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

PHILOS內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)體會[15]：鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)， 避免內(nèi)翻；恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內(nèi)固定強(qiáng)度；術(shù)中強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位， 避免廣泛暴露。對照組2例因軟組織剝離較多發(fā)生肱骨頭缺血壞死；修復(fù)損傷的肩袖，必要時植骨治療。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動活動，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利肩袖的恢復(fù)愈合。

研究組在骨性愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為早期行肱骨頭置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動功能，是最佳選擇。肱骨頭置換術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)過程中重建結(jié)節(jié)的質(zhì)量對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分關(guān)鍵。所以，假體的選擇及傾斜角度、結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定等都非常重要。鋼板內(nèi)固定手術(shù)易于操作，適用于在基層開展，但是手術(shù)過程中盡可能少地剝離軟組織，以減少血供破壞，以免肱骨頭壞死。

綜上所述，肱骨近端骨折應(yīng)根據(jù)骨折不同類型及具體情況采用不同的手術(shù)方法，其預(yù)后與骨折類型、骨折術(shù)后功能鍛煉情況、骨折人群的年齡密切相關(guān)。

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（收稿日期：2013-11-14）

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