腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究

常學(xué)忠

[摘要] 目的 對(duì)比腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取53例行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為腹腔鏡組，選取同期52例行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為開(kāi)腹組，對(duì)比手術(shù)情況、術(shù)后功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯少（短）于開(kāi)腹組（P<0.01）；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%，明顯低于開(kāi)腹組30.77%（P<0.01）；腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率7.55%、轉(zhuǎn)移率3.77%，與開(kāi)腹組15.38%、13.46%比較，差異不顯著（P>0.05）。結(jié)論 與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治性原則，值得臨床對(duì)術(shù)式和效果進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)；開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.35[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0113-03

Comparative study of laparoscopic-assisted radical resection and open radical resection of right colon cancer

CHANG Xuezhong

Department of General Surgery, Zhengzhou Third Peoples Hospital, Zhengzhou, 450000,China

[Abstract] Objective To compare the application value of laparoscopic-assisted radical resection of right colon cancer and open radical resection of right colon cancer. Methods Fifty-three patients receiving laparoscopic-assisted radical resection of right colon cancer were selected as the laparoscopy group and fifty-two patients receiving open radical resection of right colon cancer were selected as the laparotomy group. The operative situation, postoperative functional recovery situation, postoperative complications, postoperative local recurrence and metastasis situation of the two groups were compared. Results The laparoscopy group had less （shorter） intraoperative blood loss, intestinal exhaust time and length of hospital stay than the laparotomy group（P<0.01）; The incidence of postoperative complications of the laparoscopy group was 9.43%, which was significantly lower than the 30.77% of the laparotomy group（P<0.01）; The local recurrence rate and metastasis rate of the laparoscopy group were 7.55% and 3.77%, which were not significantly different from the 15.38% and 13.46% of the laparotomy group （P>0.05）. Conclusion Compared to open radical resection of right colon cancer, laparoscopic-assisted radical resection of right colon cancer has the advantages of less intraoperative blood loss, faster recovery of bowel function, lower incidence of complications and shorter hospital stay, which is in line with radical treatment principles of tumor and worthy of clinical large-sample and long-term follow-up verification on surgical methods and effects.

[Key words] Laparoscopic-assisted radical resection of right colon cancer; Open radical resection of right colon cancer; Surgical complication

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率約占消化道腫瘤的8%左右，且有逐年上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)能夠有效切除癌變組織，但開(kāi)腹手術(shù)本身對(duì)腹部組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[1]。因此，科學(xué)選擇手術(shù)方式對(duì)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的預(yù)后尤為重要。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)效果已經(jīng)被廣大患者所認(rèn)可[2]。筆者對(duì)比腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

資料來(lái)源于鄭州市第三人民醫(yī)院普外科2010年10月～2012年10月期間行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的住院病例，均符合手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)CT或結(jié)腸鏡明確診斷，胸部X線平片、腹部超聲和CT檢查進(jìn)行分期，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為右半結(jié)腸癌[3]。選取53例行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為腹腔鏡組，男31例，女22例；年齡47～68歲，平均（56.7±5.5）歲；腫瘤分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例；腫瘤呈低分化7例，中分化32例，高分化14例。選取同期52例行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為開(kāi)腹組，男31例，女21例；年齡45～69歲，平均（56.5±5.5）歲；腫瘤分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例；腫瘤呈低分化8例，中分化30例，高分化14例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期和腫瘤分化程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

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1.2手術(shù)方法

按照常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備，根據(jù)需要予氣管內(nèi)插管和靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格遵循“無(wú)瘤”原則。開(kāi)腹組依據(jù)黎介壽等著[4]《手術(shù)學(xué)全集：普通外科手術(shù)學(xué)》中操作行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)；腹腔鏡組患者取仰臥體位，保持頭高腳低傾斜30°左右，維持氣腹壓在1.33～1.73 kPa，氣腹建立后將手術(shù)臺(tái)左傾30°左右，采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀系統(tǒng)（5.5 mm，50 Hz）、蘇州法蘭克曼公司生產(chǎn)的管型胃腸吻合器、德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)（30°光學(xué)鏡）以及腹腔鏡大號(hào)鈦夾或腹腔鏡連續(xù)血管夾釘進(jìn)行手術(shù)操作，在腹部臍孔下緣切開(kāi)皮膚置入10.0 mmTrocar作為A點(diǎn)觀察孔，在腹部臍孔下5.0 cm水平位偏左5.5～12.0 mm處作為B點(diǎn)主操作孔，在右下腹5.0 mm處C點(diǎn)作為輔助操作孔，在腹部臍上正中線5.0 mm處作為D點(diǎn)輔助操作孔，將D點(diǎn)擴(kuò)大后可作為輔助切口進(jìn)行手術(shù)。施術(shù)者將30°腹腔鏡頭從A孔插入行腹腔探查，確認(rèn)癌變組織位置、大小以及與周?chē)鞴俳M織關(guān)系后上鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，然后從內(nèi)向外、從下向上沿腸系膜上血管投影切開(kāi)腸系膜前葉部分，使腸系膜血管顯露并依次分離出回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管和右血管，將根部淋巴和脂肪組織進(jìn)行清掃，根部使用雙重鈦夾后切斷，向后方分離右半結(jié)腸系膜，然后向右上方剝離右半結(jié)腸系膜后葉，越過(guò)胰頭和十二指腸，到達(dá)升結(jié)腸和橫結(jié)腸后方，切斷胃結(jié)腸韌帶，然后從髂窩向上肢結(jié)腸肝曲切開(kāi)后腹膜，從腹后壁將升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲游離，術(shù)中注意對(duì)下腹部組織和器官進(jìn)行保護(hù)，常規(guī)擴(kuò)大D點(diǎn)約5.0 cm左右做正中線切口并實(shí)施保護(hù)，提出右半結(jié)腸到體外并切除，最后行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，常規(guī)沖洗腹腔和放置引流管，關(guān)閉腹膜并逐層縫合腹部完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間；（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）隨訪10～14個(gè)月，記錄局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間少（短）于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（x±s）

注：與開(kāi)腹組比較，t=0.5673，aP=0.2859>0.05；t=8.2864，bP=0.0000<0.01；t=10.0614，cP=0.0000<0.01；t=16.6344，dP=0.0000 <0.01

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后腫瘤局部種植情況比較

開(kāi)腹組腫瘤局部種植在吻合口2例，切口2例，會(huì)陰部3例，盆壁1例；腹腔鏡組腫瘤局部種植在吻合口1例，切口2例，會(huì)陰部1例，盆壁0例。腹腔鏡組腫瘤局部種植率7.55%與開(kāi)腹組15.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.5928，P>0.05）。

2.4兩組腫瘤轉(zhuǎn)移情況比較

開(kāi)腹組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜3例、肝臟2例、肺1例、腦1例；腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜1例、肝臟1例、肺0例、腦0例。腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組13.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.1435，P>0.05）。

3討論

結(jié)腸系膜血管根部處理和淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)，在腹腔鏡小切口直視下處理系膜血管根部、清掃淋巴結(jié)和行腸切除吻合可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率和安全性[5]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)符合腫瘤根治性切除原則，在腹腔鏡直視下，施術(shù)者具備清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)中對(duì)組織間隙行銳性分離，對(duì)神經(jīng)血管保護(hù)更加有效，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞相對(duì)較小，且清掃淋巴結(jié)界限和范圍更加清晰[6]。

腹腔鏡下游離和小切口下手術(shù)是完成右半結(jié)腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵。腹腔鏡下完成癌變位置、大小和與周?chē)鞴俳M織關(guān)系探查后，根據(jù)手術(shù)需要切除網(wǎng)膜和腸管，然后通過(guò)游離結(jié)腸側(cè)腹膜、網(wǎng)膜和系膜界限確認(rèn)游離范圍，術(shù)中可選擇紗布條結(jié)扎腸管切緣以便于顯露和提位，直視下辨明各組織和器官位置并重視對(duì)其保護(hù)[7]，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度、手術(shù)難度和術(shù)中有無(wú)副損傷等因素確認(rèn)是否需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究53例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，常規(guī)游離結(jié)腸、系膜、側(cè)腹膜和網(wǎng)膜等組織后，腹腔鏡直視下完成系膜根部淋巴清掃和血管結(jié)扎，提高切除癌變段腸管和吻合術(shù)的安全性[8]。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯少（短）于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠降低術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間，在降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)，與本研究腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%結(jié)果基本一致。癌變組織大小、位置、浸潤(rùn)分化程度和生物學(xué)特征等因素影響手術(shù)根治性和復(fù)發(fā)率[9-10]，采用超聲刀系統(tǒng)可對(duì)術(shù)中小血管進(jìn)行有效止血，降低周?chē)M織損傷，而腹腔鏡系統(tǒng)能夠放大視野10倍，清晰的視野利于術(shù)中對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)組織進(jìn)行有效、徹底清掃，符合腫瘤根治手術(shù)原則[11]，而先處理血管后游離腸管等操作以腫瘤非接觸原則可降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。本研究顯示腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率7.55%、轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組15.38%、13.46%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組術(shù)式在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面無(wú)差異。馮興旺等[12]研究認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后腫瘤切口種植可能與腫瘤細(xì)胞氣霧化作用關(guān)系密切，脫落腫瘤細(xì)胞可直接隨CO2泄露而粘附在傷口，通過(guò)加熱氣化CO2可降低腫瘤細(xì)胞氣霧狀態(tài)，從而對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)，還可通過(guò)5-氟尿嘧啶沖洗或化療降低切口種植率[12]。

綜上所述，與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治性原則，值得臨床對(duì)術(shù)式和效果進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-01-09）

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1.2手術(shù)方法

按照常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備，根據(jù)需要予氣管內(nèi)插管和靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格遵循“無(wú)瘤”原則。開(kāi)腹組依據(jù)黎介壽等著[4]《手術(shù)學(xué)全集：普通外科手術(shù)學(xué)》中操作行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)；腹腔鏡組患者取仰臥體位，保持頭高腳低傾斜30°左右，維持氣腹壓在1.33～1.73 kPa，氣腹建立后將手術(shù)臺(tái)左傾30°左右，采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀系統(tǒng)（5.5 mm，50 Hz）、蘇州法蘭克曼公司生產(chǎn)的管型胃腸吻合器、德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)（30°光學(xué)鏡）以及腹腔鏡大號(hào)鈦夾或腹腔鏡連續(xù)血管夾釘進(jìn)行手術(shù)操作，在腹部臍孔下緣切開(kāi)皮膚置入10.0 mmTrocar作為A點(diǎn)觀察孔，在腹部臍孔下5.0 cm水平位偏左5.5～12.0 mm處作為B點(diǎn)主操作孔，在右下腹5.0 mm處C點(diǎn)作為輔助操作孔，在腹部臍上正中線5.0 mm處作為D點(diǎn)輔助操作孔，將D點(diǎn)擴(kuò)大后可作為輔助切口進(jìn)行手術(shù)。施術(shù)者將30°腹腔鏡頭從A孔插入行腹腔探查，確認(rèn)癌變組織位置、大小以及與周?chē)鞴俳M織關(guān)系后上鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，然后從內(nèi)向外、從下向上沿腸系膜上血管投影切開(kāi)腸系膜前葉部分，使腸系膜血管顯露并依次分離出回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管和右血管，將根部淋巴和脂肪組織進(jìn)行清掃，根部使用雙重鈦夾后切斷，向后方分離右半結(jié)腸系膜，然后向右上方剝離右半結(jié)腸系膜后葉，越過(guò)胰頭和十二指腸，到達(dá)升結(jié)腸和橫結(jié)腸后方，切斷胃結(jié)腸韌帶，然后從髂窩向上肢結(jié)腸肝曲切開(kāi)后腹膜，從腹后壁將升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲游離，術(shù)中注意對(duì)下腹部組織和器官進(jìn)行保護(hù)，常規(guī)擴(kuò)大D點(diǎn)約5.0 cm左右做正中線切口并實(shí)施保護(hù)，提出右半結(jié)腸到體外并切除，最后行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，常規(guī)沖洗腹腔和放置引流管，關(guān)閉腹膜并逐層縫合腹部完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間；（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）隨訪10～14個(gè)月，記錄局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間少（短）于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（x±s）

注：與開(kāi)腹組比較，t=0.5673，aP=0.2859>0.05；t=8.2864，bP=0.0000<0.01；t=10.0614，cP=0.0000<0.01；t=16.6344，dP=0.0000 <0.01

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后腫瘤局部種植情況比較

開(kāi)腹組腫瘤局部種植在吻合口2例，切口2例，會(huì)陰部3例，盆壁1例；腹腔鏡組腫瘤局部種植在吻合口1例，切口2例，會(huì)陰部1例，盆壁0例。腹腔鏡組腫瘤局部種植率7.55%與開(kāi)腹組15.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.5928，P>0.05）。

2.4兩組腫瘤轉(zhuǎn)移情況比較

開(kāi)腹組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜3例、肝臟2例、肺1例、腦1例；腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜1例、肝臟1例、肺0例、腦0例。腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組13.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.1435，P>0.05）。

3討論

結(jié)腸系膜血管根部處理和淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)，在腹腔鏡小切口直視下處理系膜血管根部、清掃淋巴結(jié)和行腸切除吻合可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率和安全性[5]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)符合腫瘤根治性切除原則，在腹腔鏡直視下，施術(shù)者具備清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)中對(duì)組織間隙行銳性分離，對(duì)神經(jīng)血管保護(hù)更加有效，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞相對(duì)較小，且清掃淋巴結(jié)界限和范圍更加清晰[6]。

腹腔鏡下游離和小切口下手術(shù)是完成右半結(jié)腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵。腹腔鏡下完成癌變位置、大小和與周?chē)鞴俳M織關(guān)系探查后，根據(jù)手術(shù)需要切除網(wǎng)膜和腸管，然后通過(guò)游離結(jié)腸側(cè)腹膜、網(wǎng)膜和系膜界限確認(rèn)游離范圍，術(shù)中可選擇紗布條結(jié)扎腸管切緣以便于顯露和提位，直視下辨明各組織和器官位置并重視對(duì)其保護(hù)[7]，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度、手術(shù)難度和術(shù)中有無(wú)副損傷等因素確認(rèn)是否需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究53例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，常規(guī)游離結(jié)腸、系膜、側(cè)腹膜和網(wǎng)膜等組織后，腹腔鏡直視下完成系膜根部淋巴清掃和血管結(jié)扎，提高切除癌變段腸管和吻合術(shù)的安全性[8]。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯少（短）于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠降低術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間，在降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)，與本研究腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%結(jié)果基本一致。癌變組織大小、位置、浸潤(rùn)分化程度和生物學(xué)特征等因素影響手術(shù)根治性和復(fù)發(fā)率[9-10]，采用超聲刀系統(tǒng)可對(duì)術(shù)中小血管進(jìn)行有效止血，降低周?chē)M織損傷，而腹腔鏡系統(tǒng)能夠放大視野10倍，清晰的視野利于術(shù)中對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)組織進(jìn)行有效、徹底清掃，符合腫瘤根治手術(shù)原則[11]，而先處理血管后游離腸管等操作以腫瘤非接觸原則可降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。本研究顯示腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率7.55%、轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組15.38%、13.46%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組術(shù)式在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面無(wú)差異。馮興旺等[12]研究認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后腫瘤切口種植可能與腫瘤細(xì)胞氣霧化作用關(guān)系密切，脫落腫瘤細(xì)胞可直接隨CO2泄露而粘附在傷口，通過(guò)加熱氣化CO2可降低腫瘤細(xì)胞氣霧狀態(tài)，從而對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)，還可通過(guò)5-氟尿嘧啶沖洗或化療降低切口種植率[12]。

綜上所述，與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治性原則，值得臨床對(duì)術(shù)式和效果進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙麗瑛，王亞楠，余江，等. 腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)的安全性和長(zhǎng)期生存分析[J]. 中華外科雜志，2013， 51（4）：314-319.

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[3]連彥軍，王元杰，徐寧，等. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)16例體會(huì)[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2013， 6（2）：42-44.

[4]黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)，著. 手術(shù)學(xué)全集：普通外科手術(shù)學(xué)（第2版）[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：239-254.

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[6]王育生，郭獻(xiàn)庭，許俊峰，等. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2010，15（1）：34-35.

[7]吳殿超，劉麗芳，李華，等. 手輔助腹腔鏡與腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)療效比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（2）：837-838.

[8]孫小華，唐巖. 腹腔鏡手助與輔助技術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（12）：1875-1876.

[9]曹毅，劉逸，李正榮，等. 手輔助腹腔鏡擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用體會(huì)[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2（1）：20-24.

[10]張潔. 結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2012，12（4）：92-94.

[11]蔣駿. 右半結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹根治結(jié)腸癌的臨床療效比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（1）：37-38.

[12]馮興旺，陳勇，文宇，等. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)57例臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5）：345-348.

（收稿日期：2014-01-09）

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1.2手術(shù)方法

按照常規(guī)方法行腸道準(zhǔn)備，根據(jù)需要予氣管內(nèi)插管和靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格遵循“無(wú)瘤”原則。開(kāi)腹組依據(jù)黎介壽等著[4]《手術(shù)學(xué)全集：普通外科手術(shù)學(xué)》中操作行開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)；腹腔鏡組患者取仰臥體位，保持頭高腳低傾斜30°左右，維持氣腹壓在1.33～1.73 kPa，氣腹建立后將手術(shù)臺(tái)左傾30°左右，采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀系統(tǒng)（5.5 mm，50 Hz）、蘇州法蘭克曼公司生產(chǎn)的管型胃腸吻合器、德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)（30°光學(xué)鏡）以及腹腔鏡大號(hào)鈦夾或腹腔鏡連續(xù)血管夾釘進(jìn)行手術(shù)操作，在腹部臍孔下緣切開(kāi)皮膚置入10.0 mmTrocar作為A點(diǎn)觀察孔，在腹部臍孔下5.0 cm水平位偏左5.5～12.0 mm處作為B點(diǎn)主操作孔，在右下腹5.0 mm處C點(diǎn)作為輔助操作孔，在腹部臍上正中線5.0 mm處作為D點(diǎn)輔助操作孔，將D點(diǎn)擴(kuò)大后可作為輔助切口進(jìn)行手術(shù)。施術(shù)者將30°腹腔鏡頭從A孔插入行腹腔探查，確認(rèn)癌變組織位置、大小以及與周?chē)鞴俳M織關(guān)系后上鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，然后從內(nèi)向外、從下向上沿腸系膜上血管投影切開(kāi)腸系膜前葉部分，使腸系膜血管顯露并依次分離出回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管和右血管，將根部淋巴和脂肪組織進(jìn)行清掃，根部使用雙重鈦夾后切斷，向后方分離右半結(jié)腸系膜，然后向右上方剝離右半結(jié)腸系膜后葉，越過(guò)胰頭和十二指腸，到達(dá)升結(jié)腸和橫結(jié)腸后方，切斷胃結(jié)腸韌帶，然后從髂窩向上肢結(jié)腸肝曲切開(kāi)后腹膜，從腹后壁將升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲游離，術(shù)中注意對(duì)下腹部組織和器官進(jìn)行保護(hù)，常規(guī)擴(kuò)大D點(diǎn)約5.0 cm左右做正中線切口并實(shí)施保護(hù)，提出右半結(jié)腸到體外并切除，最后行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，常規(guī)沖洗腹腔和放置引流管，關(guān)閉腹膜并逐層縫合腹部完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間；（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）隨訪10～14個(gè)月，記錄局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間少（短）于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后功能恢復(fù)情況比較（x±s）

注：與開(kāi)腹組比較，t=0.5673，aP=0.2859>0.05；t=8.2864，bP=0.0000<0.01；t=10.0614，cP=0.0000<0.01；t=16.6344，dP=0.0000 <0.01

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后腫瘤局部種植情況比較

開(kāi)腹組腫瘤局部種植在吻合口2例，切口2例，會(huì)陰部3例，盆壁1例；腹腔鏡組腫瘤局部種植在吻合口1例，切口2例，會(huì)陰部1例，盆壁0例。腹腔鏡組腫瘤局部種植率7.55%與開(kāi)腹組15.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.5928，P>0.05）。

2.4兩組腫瘤轉(zhuǎn)移情況比較

開(kāi)腹組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜3例、肝臟2例、肺1例、腦1例；腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移在腹膜1例、肝臟1例、肺0例、腦0例。腹腔鏡組腫瘤轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組13.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.1435，P>0.05）。

3討論

結(jié)腸系膜血管根部處理和淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的難點(diǎn)，在腹腔鏡小切口直視下處理系膜血管根部、清掃淋巴結(jié)和行腸切除吻合可降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率和安全性[5]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)符合腫瘤根治性切除原則，在腹腔鏡直視下，施術(shù)者具備清晰的手術(shù)視野，便于術(shù)中對(duì)組織間隙行銳性分離，對(duì)神經(jīng)血管保護(hù)更加有效，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞相對(duì)較小，且清掃淋巴結(jié)界限和范圍更加清晰[6]。

腹腔鏡下游離和小切口下手術(shù)是完成右半結(jié)腸癌根治術(shù)的關(guān)鍵。腹腔鏡下完成癌變位置、大小和與周?chē)鞴俳M織關(guān)系探查后，根據(jù)手術(shù)需要切除網(wǎng)膜和腸管，然后通過(guò)游離結(jié)腸側(cè)腹膜、網(wǎng)膜和系膜界限確認(rèn)游離范圍，術(shù)中可選擇紗布條結(jié)扎腸管切緣以便于顯露和提位，直視下辨明各組織和器官位置并重視對(duì)其保護(hù)[7]，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度、手術(shù)難度和術(shù)中有無(wú)副損傷等因素確認(rèn)是否需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究53例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，常規(guī)游離結(jié)腸、系膜、側(cè)腹膜和網(wǎng)膜等組織后，腹腔鏡直視下完成系膜根部淋巴清掃和血管結(jié)扎，提高切除癌變段腸管和吻合術(shù)的安全性[8]。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯少（短）于開(kāi)腹組，表明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠降低術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間，在降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)，與本研究腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.43%明顯低于開(kāi)腹組30.77%結(jié)果基本一致。癌變組織大小、位置、浸潤(rùn)分化程度和生物學(xué)特征等因素影響手術(shù)根治性和復(fù)發(fā)率[9-10]，采用超聲刀系統(tǒng)可對(duì)術(shù)中小血管進(jìn)行有效止血，降低周?chē)M織損傷，而腹腔鏡系統(tǒng)能夠放大視野10倍，清晰的視野利于術(shù)中對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)組織進(jìn)行有效、徹底清掃，符合腫瘤根治手術(shù)原則[11]，而先處理血管后游離腸管等操作以腫瘤非接觸原則可降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。本研究顯示腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率7.55%、轉(zhuǎn)移率3.77%與開(kāi)腹組15.38%、13.46%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組術(shù)式在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面無(wú)差異。馮興旺等[12]研究認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后腫瘤切口種植可能與腫瘤細(xì)胞氣霧化作用關(guān)系密切，脫落腫瘤細(xì)胞可直接隨CO2泄露而粘附在傷口，通過(guò)加熱氣化CO2可降低腫瘤細(xì)胞氣霧狀態(tài)，從而對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)，還可通過(guò)5-氟尿嘧啶沖洗或化療降低切口種植率[12]。

綜上所述，與開(kāi)腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)比較，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤根治性原則，值得臨床對(duì)術(shù)式和效果進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證。

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[8]孫小華，唐巖. 腹腔鏡手助與輔助技術(shù)在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（12）：1875-1876.

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[12]馮興旺，陳勇，文宇，等. 腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)57例臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13（5）：345-348.

（收稿日期：2014-01-09）

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