氣管插管與喉罩麻醉在乳腺癌術(shù)中的效果及安全性

李春霞

乳腺癌手術(shù)是創(chuàng)傷性較大的體表手術(shù)，對于麻醉鎮(zhèn)痛要求較高，而肌松要求并不高，由于高位硬膜外麻醉對呼吸循環(huán)影響較大；而靜脈麻醉下鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物均會引起患者呼吸抑制，不便于麻醉期間的呼吸管理，降低了麻醉安全性[1]。喉罩具有面罩、氣管導(dǎo)管的各自優(yōu)點，操作簡便，置入成功率高、而且麻醉期間對患者刺激較小，心血管反應(yīng)輕微。我科在乳腺癌手術(shù)麻醉期間使用喉罩通氣積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)比較喉罩和氣管插管對乳腺癌患者麻醉期間心血管系統(tǒng)的影響，分析喉罩通氣的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2012年12月我院手術(shù)治療的乳腺癌患者為研究對象，共60例納入本次研究。入選患者均為女性，年齡31 ～57歲，平均(41.6±6.7)歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體重 45～69 kg、平均手術(shù)時間(70.5±30.5) min。隨機分為觀察組和對照組，每組30 例，分別采用喉罩置入或氣管插管，兩組患者的平均年齡、體重、手術(shù)時間等一般情況無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術(shù)前建立靜脈通道，并監(jiān)測心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、血氧飽和度等。氣管導(dǎo)管用7.0 ～ 7.5 號，根據(jù)患者體重選擇合適的喉罩，并用水溶性潤滑劑潤滑。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 ～1.0 mg、咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg， 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，面罩加壓給氧約3 min。 觀察組置入喉罩，對照組氣管插管，成功后接麻醉機間隙正壓通氣，調(diào)節(jié)參數(shù)為潮氣量 8 ml/kg，吸呼比 1∶2，頻率 10 ～12次/min。持續(xù)泵注瑞芬太尼 6～10 μg/( kg·h)、丙泊酚 4～6 mg/(kg·h)，間斷靜注維庫溴銨0.08～0.12 mg / (kg·h)麻醉維持。手術(shù)結(jié)束前 10 min 停止麻醉用藥，手術(shù)結(jié)束給予阿托品 0.5 mg和新斯的明 1 mg，觀察患者神志、呼吸情況，神志恢復(fù)，可自主呼吸，拔除喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3 研究方法和評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者置管、拔管操作時間，口腔漏氣例數(shù)，麻醉期間各時間段的心率、血壓變化，以及蘇醒后不良反應(yīng)的情況。①喉罩或氣管插管操作時間為開始操作至置管成功的時間，成功后可見患者胸廓起伏良好，雙肺呼吸音對稱，PETCO2波形均勻良好，口咽部無漏氣。②記錄不同時間段血壓、心率，包括基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)后即刻、置管(喉罩)即刻、氣管插管(喉罩)拔除前以及拔除后 1 min。③記錄蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括恢復(fù)期躁動、誤吸、咽痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管、拔管操作時間及口腔漏氣情況比較。

觀察組置入、拔除喉罩時間顯著短于對照組(P<0.05)，但有2例患者頭位變動后引起漏氣，及時調(diào)整后未再漏氣，結(jié)果提示喉罩麻醉更為方便快捷，但需注意避免術(shù)中漏氣，見表1。

2.2 兩組麻醉期間各時間段HR、SBP、DBP的比較

對照組插管后心率、血壓均較基礎(chǔ)值顯著升高(P<0.05)，觀察組患者置入喉罩后心率、血壓均較為穩(wěn)定；同一時間段，觀察組HR、SBP、DBP均低于對照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示喉罩麻醉對患者血壓、心率的影響更小，麻醉期間更為安全，見表2。

表1 兩組置管、拔管操作時間及口腔漏氣情況比較

觀察組與對照組比較，*為P<0.05。

表2 兩組患者麻醉期間各時間段HR、SBP、DBP的比較

與同組術(shù)前比較，*為P<0.05；同一時間段觀察組與對照組比較，#為P<0.05。

2.3 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)比較(表3)

兩組患者均未出現(xiàn)誤吸，觀察組恢復(fù)期躁動及咽痛發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示2種置管方式均較為安全，但喉罩置入不良反應(yīng)更少，臨床實用性更高。

表3 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)比較(例，%)

觀察組與對照組比較，*為P<0.05。

3 討論

氣管插管時使用喉鏡、氣管導(dǎo)管等操作可刺激聲門、呼吸道黏膜，刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等激素釋放增加，引起患者心率增快、血壓升高，重要器官、組織耗氧量增加等一系列應(yīng)激反應(yīng)[2]。由于部分乳腺癌患者可伴有高血壓或潛在的心血管疾病，強烈的應(yīng)激反應(yīng)會影響麻醉安全性。有學(xué)者認(rèn)為喉罩是體表手術(shù)麻醉的最佳選擇[3]，本研究也發(fā)現(xiàn)，對照組患者經(jīng)氣管插管后心率、血壓均較基礎(chǔ)值顯著升高，觀察組患者置入喉罩后心率、血壓均較為平穩(wěn)；同一時間段，觀察組的HR、SBP、DBP均低于對照組。由于乳腺癌根治術(shù)范圍較表淺，術(shù)中不會牽拉內(nèi)臟，可排除手術(shù)操作引起的呼吸、血流動力學(xué)影響。我們認(rèn)為相對于氣管插管，喉罩不侵入呼吸道，無需顯露聲門，置入時不需喉鏡，基本不會刺激氣管黏膜，因此喉罩麻醉對患者血壓、心率的影響較小，麻醉期間較為安全，與其他學(xué)者研究相符[4]。

另外，我們認(rèn)為喉罩置入較氣管插管更為方便，快捷，觀察組置入、拔除喉罩時間顯著低于對照組，實際操作中喉罩組均一次置入成功，而氣管插管組由于操作步驟稍繁瑣，而且有2例患者首次插管未成功，因此操作時間較長[5]。但觀察組有2例患者因頭位變動引起喉罩漏氣，提示喉罩與喉頭連接的緊密性低于氣管插管，在麻醉期間有可能因體位或頭位變動引起氣道密閉性降低、甚至氣道梗阻。因此，插入喉罩前應(yīng)將氣囊盡量排空，麻醉期間須重視呼吸道管理，減少體位、頭位變動，確保通氣和換氣無障礙，若有吸氣、換氣阻力大，呼氣末PaCO2高，可通過調(diào)整喉罩位置，重置或改變型號等措施。

麻醉蘇醒期兩組患者均未出現(xiàn)反流誤吸，提示2種置管方式均較為安全；但觀察組不良反應(yīng)如恢復(fù)期躁動、咽痛的發(fā)生率顯著低于對照組，這與氣管插管對會厭、舌根、氣管黏膜的機械性刺激、損傷有關(guān)，可引起喉頭、聲帶損傷，恢復(fù)期躁動，咽喉疼痛不適等并發(fā)癥[6-7]。喉罩置入不良反應(yīng)相對較少，臨床實用性更高，在手術(shù)緊急或處理氣道困難時可采用喉罩，降低氣管插管引起的相關(guān)損傷，例如咽喉損傷、杓狀軟骨脫位甚至頸髓損傷等。

有學(xué)者認(rèn)為對飽胃或有返流、誤吸可能的患者實施麻醉應(yīng)禁用喉罩，以提高安全性[8]。由于乳癌手術(shù)時間不長，手術(shù)本身無肌肉松弛要求，也不存在胃腸道反應(yīng)引起的反流等，故乳腺手術(shù)麻醉中應(yīng)用喉罩通氣實用性、安全性較高，可減輕麻醉誘導(dǎo)引起的心血管反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

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