內(nèi)固定聯(lián)合注射硫酸鈣椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折臨床觀察

周升新

(臨沂市平邑縣人民醫(yī)院 骨科，山東 平邑 273300)

近年來，椎弓根釘技術(shù)在胸腰椎骨折中得到了廣泛應(yīng)用，但隨著病例的增加及隨訪時(shí)間的延長，椎弓根釘斷釘、松動(dòng)及復(fù)位高度丟失等原因?qū)е聝?nèi)固定失敗發(fā)生率呈逐年增加趨勢。據(jù)研究證實(shí)，胸腰椎骨折內(nèi)固定失敗主要是由于椎體前柱不穩(wěn)定引起[1]。針對(duì)上述問題，許多學(xué)者開始采用最近興起的椎體成形術(shù)如經(jīng)椎弓根松質(zhì)骨成形術(shù)及椎體增強(qiáng)技術(shù)，如自固化磷酸鈣骨水泥(ACPC)或聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥(PMMA)進(jìn)行治療，均獲得了較滿意的效果[2]，但也存在許多不足。本研究采用內(nèi)固定聯(lián)合注射硫酸鈣(CSC)椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折，并與單純采用內(nèi)固定治療方法進(jìn)行對(duì)照，探討內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC椎體成形術(shù)的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年6月至2011年6月我院骨科收治住院的胸腰椎骨折患者62例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各31例。觀察組男17例，女14例，年齡31～65歲，平均(47.8±15.8)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6d，平均(3.6±0.5)d;致傷原因：交通傷6例，物體砸傷5例，墜落傷18例，其他2例。對(duì)照組男19例，女12例，年齡33～67歲，平均(48.0±16.0)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7d，平均(3.7±0.7)d;致傷原因：交通傷7例，物體砸傷3例，墜落傷18例，其他3例。兩組患者在性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間及致傷原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診；(2) 腰椎椎體骨折；(3) 椎體壓縮超過30%或椎管受壓小于30%，畸形角大于20°，同時(shí)臨床表現(xiàn)與傷椎水平脊髓受壓相符；(4) 受傷至手術(shù)時(shí)間不超過7d。對(duì)象排出標(biāo)準(zhǔn)： (1) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(3) 病理性、陳舊性骨折；(4) 合并心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病的患者；(5) 隨訪期間脫失的患者。上述納入研究的患者均了解本研究中治療方法的差異，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位。觀察組采用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC骨水泥(美國WRIGHT公司產(chǎn)品)成形術(shù)：以患椎棘突為中心，后正中縱切口，常規(guī)顯露患椎及相鄰上下位椎的棘突、椎板、橫突及關(guān)節(jié)突，確定進(jìn)針點(diǎn)后在C形臂X線下分別于患椎上下椎體經(jīng)椎弓根各置入2枚椎弓根釘，然后上螺紋撐開桿縱向合理撐開，進(jìn)行復(fù)位和固定。若復(fù)位后存在神經(jīng)壓迫者，則給予椎板切除減壓。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果進(jìn)行患椎單側(cè)或雙側(cè)植骨，骨缺損位置偏一側(cè)者行單側(cè)植骨，而位于中央者則行雙側(cè)植骨。在C臂X線機(jī)下將穿刺針自患椎椎弓根中下1/3外側(cè)緣進(jìn)針，直至椎體前中1/3處，吸除凈椎體內(nèi)積血后取CSC骨水泥適量溶入生理鹽水，再用5ml注射器經(jīng)穿刺針注射入患椎椎體內(nèi)，注意觀察有無滲漏，當(dāng)骨水泥接近椎體后壁或出現(xiàn)滲漏時(shí)停止注射。注射完畢觀察8～10min無異常后用骨蠟封好釘?shù)揽?，常?guī)留置引流管2根，縫合切口。對(duì)照組僅采用椎弓根釘內(nèi)固定，不注射CSC骨水泥。所有患者于術(shù)后2～3d拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪期間行影像學(xué)檢查(以骨折椎體為中心正側(cè)位X線拍片)，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪12個(gè)月患椎后凸角(Cobb角)、患椎侵占情況、患椎前緣高度與相鄰椎體前緣高度的比值及功能評(píng)分情況。

功能評(píng)分采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disablity index，ODI)進(jìn)行評(píng)估[3]?？偡?00分，分3個(gè)等級(jí)，優(yōu)：0～20分，良：21～40分，差：>40分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及隨訪12個(gè)月Cobb角、患椎侵占情況、患椎前緣高度與相鄰椎體前緣高度的比值

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。術(shù)前兩組椎管侵占率、Cobb角及患椎與相鄰椎體前緣高度比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻，觀察組Cobb角低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而患椎與相鄰椎體前緣高度比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪12個(gè)月觀察組椎管侵占率、Cobb角、患椎與相鄰椎體前緣高度比均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且Cobb角丟失角度及患椎與相鄰椎體前緣高度比的丟失高度比明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

組 別n椎管侵占率/%Cobb角(°)術(shù)前隨訪12個(gè)月術(shù)前術(shù)后即刻隨訪12個(gè)月丟失角度觀察組3129.8±7.210.3±1.923.5±6.05.3±1.17.9±1.42.5±1.3對(duì)照組3130.0±7.513.0±3.723.2±5.95.5±1.49.0±1.73.2±1.2t值0.107 0.923.6140.1990.6252.7812.203P值0.000.840.530.010.03組 別n患椎與相鄰椎體前緣高度比術(shù)前術(shù)后即刻隨訪12個(gè)月丟失高度比觀察組3150.1±8.597.0±1.793.5±2.43.5±1.5對(duì)照組3150.9±7.495.3±2.491.0±2.34.3±1.1t值0.395 3.2184.1872.395P值0.690.000.000.02

2.2 兩組患者的臨床療效

觀察組隨訪約3個(gè)月CSC逐漸被吸收，隨訪約12個(gè)月CSC被完全吸收，患椎高度維持良好，無一例發(fā)生內(nèi)固定失敗，其中患椎內(nèi)有新骨長入的患者23例，蛋殼樣椎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；對(duì)照組隨訪期間發(fā)現(xiàn)患椎內(nèi)骨缺損空洞的患者有17例，隨訪12個(gè)月時(shí)并未改善甚至加重；有1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂。兩組功能評(píng)分變化情況：術(shù)前，觀察組與對(duì)照組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.350，P=0.55)；隨訪12個(gè)月時(shí)觀察組優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.026，P=0.04)。見表2。

表2兩組患者術(shù)前及隨訪12個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分情況

例

3 討 論

經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是胸腰椎骨折主要治療方法，但在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中通過椎弓根內(nèi)固定雖可將胸腰椎骨折復(fù)位和固定獲得較滿意的效果，但在恢復(fù)過程中常因椎弓根釘斷裂、雞蛋殼椎、復(fù)位角度丟失導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，從而造成后凸畸形，嚴(yán)重者則引起遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。為此，許多學(xué)者嘗試采用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合自體骨或異體骨植入、注射ACPC或PMMA以降低內(nèi)固定失敗率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且獲得較佳的臨床療效。但自體骨植骨則會(huì)增加供骨區(qū)的創(chuàng)傷，引起疼痛，且骨量較少；同種異體骨則會(huì)發(fā)生免疫排異反應(yīng)，并有攜帶致命病源的風(fēng)險(xiǎn)，無論自體骨還是異體骨均不能有效填充空腔，強(qiáng)度較弱，易引起疲勞骨折。ACPC雖然有較高的抗壓強(qiáng)度，固化不產(chǎn)熱，可被降解吸收，但降解速度十分緩慢，術(shù)中一旦漏入椎管，對(duì)脊髓或神經(jīng)根將會(huì)產(chǎn)生長期壓迫，造成嚴(yán)重后果[5]。PMMA是一種無機(jī)高分子骨修復(fù)材料，不能降解吸收，為永久異物，且存在細(xì)胞毒性，組織相容性差，影響骨的重塑；聚合時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量熱量及在爆裂骨折中灌注時(shí)極易發(fā)生滲漏灼傷神經(jīng)[6]。

CSC骨水泥是一種新型骨移植材料，其固體成分為半水硫酸鈣(CaSO4·1/2 H2O)，是由CaSO4·2H2O通過高壓加熱轉(zhuǎn)化而來。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CSC可在缺損處快速硬化，組織相容性好，具備成骨誘導(dǎo)性，生物降解后局部形成微酸性生物環(huán)境及CaSO4晶體可吸引破骨細(xì)胞，促進(jìn)新骨的形成。據(jù)一項(xiàng)體外研究報(bào)道，椎體成形術(shù)中患椎內(nèi)注射CSC后椎體的極限抗壓強(qiáng)度小于PMMA，為正常椎體的68%，但高于CPC；其剛度小于正常椎體，但與PMMA及CPC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明CSC同樣具備椎體填充材料所需的生物力學(xué)性能。若采用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC有效分擔(dān)應(yīng)力負(fù)荷則可降低內(nèi)固定松動(dòng)、折斷的發(fā)生率，同時(shí)CSC無排斥反應(yīng)和聚合熱的產(chǎn)生、無過敏反應(yīng)，降解吸收速度快，其滲漏危險(xiǎn)性較PMMA和CPC具有明顯優(yōu)勢，故遠(yuǎn)期神經(jīng)損傷的并發(fā)癥大為減少[7]。本研究中觀察組CSC均于術(shù)后12個(gè)月左右完全吸收，體現(xiàn)了其優(yōu)越性。

國外一項(xiàng)研究報(bào)道，采用內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)可降低后凸畸形的發(fā)生率，避免或減輕遠(yuǎn)期椎體高度丟失[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪12個(gè)月椎管侵占率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；Cobb角及丟失角度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)患椎與相鄰椎體前緣高度比在術(shù)后即刻、隨訪12個(gè)月時(shí)均明顯高于對(duì)照組，且丟失高度比也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC成形術(shù)可有效重建患椎術(shù)后生物力學(xué)性能，分散內(nèi)固定的應(yīng)力負(fù)荷，從而降低后凸畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免和減輕了患椎遠(yuǎn)期Cobb角及高度比丟失。由于患椎穩(wěn)定性的提高及椎管侵占率的降低進(jìn)而改善了遠(yuǎn)期的功能評(píng)分，故觀察組隨訪12個(gè)月ODI評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也得到了明顯提高。

另外，筆者對(duì)椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC成形術(shù)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，由于單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺可獲得相同的生物力學(xué)效果[9]，因此對(duì)患椎單側(cè)椎弓根骨折盡量采用單側(cè)穿刺，以減少手術(shù)并發(fā)癥;對(duì)患椎兩側(cè)椎弓根骨折，則可采用經(jīng)椎弓根旁穿刺；對(duì)椎后緣皮質(zhì)破裂的爆裂性骨折，需將椎管內(nèi)骨塊和椎體高度復(fù)位后再注射CSC以增強(qiáng)椎體強(qiáng)度。CSC應(yīng)調(diào)配成膠質(zhì)灌注，且不宜過稀，以防止椎管內(nèi)滲漏。注射應(yīng)在C臂線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，密切觀察CSC的流動(dòng)，注射同時(shí)緩慢拉出導(dǎo)管，以充分填充骨缺損同時(shí)防止?jié)B漏入椎管或椎旁血管；術(shù)中密切監(jiān)測血壓及呼吸，若出現(xiàn)呼吸困難，則有可能是CSC膠體進(jìn)入靜脈回流至肺部形成肺栓塞，應(yīng)立即搶救[10]。

總之，采用椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合注射CSC椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折可滿足生物力學(xué)的性能要求，提高患椎的穩(wěn)定性，改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，是值得推廣的一種有效方法。

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