內鏡下支架置入治療賁門失遲緩癥的臨床效果評價

黃鹿，擺斌

(孝感市第一人民醫(yī)院 消化內科，湖北 孝感 432000)

賁門失遲緩癥是一種食管神經肌肉功能障礙性疾病，是以食管下段括約肌(LES)壓力增高、對吞咽動作的松弛反應較弱、食管順蠕動喪失為特征的食管運動功能障礙性疾病[1]。其臨床表現(xiàn)主要包括胸骨后疼痛不適、頑固性的吞咽困難、食物反流及食物誤吸入氣管導致咳嗽等呼吸道癥狀[2]。傳統(tǒng)治療措施包括開胸手術、藥物療法、肉毒毒素注射等，而近年來微創(chuàng)技術如內鏡下球囊擴張、支架置入等措施，越來越得到廣泛的認可，其具有效果顯著、安全性高、創(chuàng)傷小等特點[3]。為了探究內鏡下置入支架治療賁門失遲緩癥的臨床效果及安全性，作者對我院收治的部分賁門失遲緩癥患者采用內鏡下支架置入術治療，現(xiàn)將治療結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2007年1月至2012年12月收治的經臨床確診為賁門失遲緩癥的患者58例為研究對象，其中男27例，女31例，年齡28～68.5歲，平均(37.3±3.4)歲， 病程1個月～3年?；颊呔胁煌潭韧萄世щy，其中1級12例，2級28例，3級10例，4級8例。鋇餐檢查提示食管近段擴張、下段狹窄、賁門開放遲緩，鋇劑通過受阻并呈鳥嘴征；內鏡檢查提示食管腔擴張、內有液體及食物殘渣儲留、管壁存在多輪狀收縮環(huán)。依據(jù)胃鏡及X線吞鋇攝片診斷為賁門失弛緩癥，排除其他原因如腫瘤、反流性食管炎及術后瘢痕等情況導致食管、賁門狹窄，并除外嚴重心肺疾病、胃腸道穿孔、出血性疾病、合并精神病或神經官能癥等情況。兩組患者年齡、癥狀評分(調查患者的主要癥狀包括咽下困難、燒心及胸痛等，并根據(jù)標準進行評分：0分，從不發(fā)生； 1分，發(fā)生少于每月1次；2分，每月都有癥狀；3分，每周都有癥狀；4分，每天都有癥狀；5分，每餐有癥狀[4])、LES靜息壓及食管最大寬度值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 操作方法

治療組患者采用內鏡下支架置入術，其主要操作步驟：(1) 術前禁食24 h。(2) 術前注射適當劑量地西泮(10 mg)，口服達克羅寧膠漿1支；應用Olympus公司GIF-260型胃鏡，依據(jù)患者身高選用合適長短食管鎳鈦記憶合金支架(北京惠大泛亞商貿有限公司)，其直徑約25 mm，長度70 mm。(3) 置入胃鏡并將胃內殘余食物完全吸凈后，測量狹窄部位寬度，選擇合適支架，送入導絲后，推送器械循導絲將支架推送至狹窄處，其下端需超過賁門1 cm，并在X線下觀察支架放置情況，同時亦可進鏡觀察支架放置和膨脹情況，支架的回收線由鼻腔引出后固定在患者面頰，密切觀察患者反應；上述操作約2周后取出支架。(4) 術后禁食水24 h，并給予抑酸、補液等治療，密切觀察患者病情變化。

對照組患者采用球囊擴張術，其主要操作步驟：采用美國庫克外科公司生產的RigineⅤ(32 mm)球囊擴張器。術前準備同治療組。置入胃鏡并將胃內殘余食物完全吸凈后，測量狹窄部位寬度，選擇合適球囊，送入導絲后推送器械循導絲將球囊推送至狹窄處，注意需將球囊中點定位在賁門狹窄處， 保持在此位置無變化。在內鏡監(jiān)視下給球囊緩慢充氣及逐漸加壓， 當壓力達到27.56～55.12 kPa時， 持續(xù)5 min，并間隔5 min連續(xù)充氣3次。操作期間密切觀察患者反應，患者不適時適當降低球囊壓力或減少次數(shù)及持續(xù)時間。完成上述操作后將球囊內氣體抽出，如果操作過程中滲血較多，局部使用去甲腎上腺素止血，術后治療同治療組。

1.3 療效判斷

治愈：咽下困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀消失，吞咽時間正常，X線鋇餐檢查食管正常，1年內無復發(fā)；顯效：臨床癥狀消失，1年內又復發(fā)；好轉：臨床癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少；無效：癥狀減輕不明顯或無改善，吞咽時間無縮短，X線鋇餐檢查食管無明顯改善[5]。

1.4 其他指標觀察

分別觀察兩組患者經不同治療方式治療前后各項指標變化及有無并發(fā)癥發(fā)生。觀察指標包括癥狀評分、括約肌靜息壓(檢查前3 d禁服胃腸動力藥及鎮(zhèn)靜藥，檢查前至少禁食8 h。采用Medtronic Functional Diagnostics A/S公司生產的水灌注式Polygram 98動力學參數(shù)、監(jiān)測系統(tǒng)及分析軟件，經鼻插入環(huán)狀水灌注式四通道食管壓力測壓導管，采用定點牽拉法檢測記錄)及食管最大寬度。癥狀評分在0～40分之間，分值越高表示效果越好；括約肌靜息壓在18～30 mmHg之間，數(shù)值越低表示效果越好；食管最大寬度在4～7 cm之間，分值越小表示效果越好[3]。分別于治療12個月后進行上述指標觀察與記錄對比。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)指標描述用例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者的治療結果見表1，治療組治愈率、顯效率均顯著高于對照組(均P<0.05)。

表1兩組患者的治療結果

例

注：括號中為百分率

2.2 兩組患者治療前后各項觀察指標的變化

兩組患者治療前各項觀察指標差異無統(tǒng)計學意義，而治療后癥狀評分、括約肌靜息壓及食管最大寬度均較治療前顯著改善。治療后組間比較，治療組癥狀評分較對照組高，括約肌靜息壓較對照組低，食管最大寬度較對照組小，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療前后各項觀察指標的比較

組 別n癥狀評分治療前治療后括約肌靜息壓/mmHg治療前治療后食管最大寬度/cm治療前治療后對照組297.30±0.1127.31±0.1226.32±1.2924.38±1.566.47±0.386.37±3.95治療組297.30±0.1236.38±0.1326.93±1.4820.93±1.696.65±0.354.47±3.47t值—0.2654.8321.0287.3851.6378.031P值—>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

賁門失遲緩癥的特點主要為LES動力障礙與靜息壓增高或居高不下。而有研究表明，賁門失遲緩癥長期發(fā)作可使患者患食管癌的可能性增加20%～30%[6]。其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，是醫(yī)學專家及學者研究的熱點；其發(fā)病原因可能為病毒感染或環(huán)境因素導致的食管壁內肌間神經性炎癥[7]。

有研究資料[8]顯示，賁門失遲緩癥并不能通過藥物、支架或球囊擴張、手術等方式而根治。采用藥物治療作用時間短并且療效差；而采用手術治療不僅創(chuàng)傷大、費用高，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較高；采用肉毒毒素注射于LES，其近期療效好，但容易病情反復，需要反復長期治療，并且可能出現(xiàn)其他不可預料的副作用；采用經口內鏡下賁門括約肌切斷術(POEM)治療雖然療效確切，手術創(chuàng)傷小，但是技術和設備要求相對較高，難以在基層進行推廣應用。

球囊擴張治療原理是通過擠壓造成LES的肌纖維斷裂，從而解除梗阻，緩解患者的癥狀。有研究顯示，球囊擴張治療能夠提高LES松弛率，降低LES的壓力。支架置入可能出現(xiàn)移位、穿孔、局部增生難以取出等不良反應，其治療原理為支架持續(xù)擴張使得LES肌纖維發(fā)生斷裂， 重新塑型能夠降低局部壓力[9]。球囊擴張手術時間較長，為30～50 min， 支架置入多短于20 min。本研究結果顯示，兩組患者治療后癥狀評分、括約肌靜息壓及食管最大寬度均較治療前顯著改善；組間比較發(fā)現(xiàn)，治療組無論是癥狀評分、括約肌靜息壓、食管最大寬度，還是治愈率、顯效率，均明顯優(yōu)于對照組，顯示支架置入遠期療效更好。

總之，采用內鏡下支架置入及球囊擴張治療賁門失遲緩癥，療效確切，均能降低患者括約肌靜息壓和減輕食管擴張，并且費用低廉、安全性高，達到改善患者癥狀、提高其生活質量的目的，其中內鏡下支架置入術的遠期療效更為顯著，值得推廣。

[1] 張玉，丁錦秀，張佳.賁門失弛緩癥的內鏡治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(4)：1817-1819．

[2] 趙光榮，趙蓓.內鏡下多次放置內支架治療食管賁門癌反復狹窄梗阻的臨床意義[J].海南醫(yī)學，2013(1):71-72．

[3] 吳清，張宏文，陽學風，等.單純注射A型肉毒桿菌毒素與注射A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合支架置入治療賁門失弛緩癥的療效比較[J].中國內鏡雜志，2010，16(12)：1233-1236．

[4] 程玉梅，邵良田.氣囊擴張治療賁門失遲緩癥的臨床研究[J].泰山醫(yī)學院學報，2012，33(7):499-502．

[5] 孫長崗，于金源，潘光輝.弛賁湯治療食管賁門失弛緩癥50例[J].山東中醫(yī)雜志，2001，20(9):528．

[6] 李龍霞，王鵬，劉秀珍.內鏡直視下置入食管支架治療食管賁門惡性狹窄55例分析[J].實用癌癥雜志，2011(3):313-314.

[7] 秦詠梅，張彩風，劉竹娥，等.內鏡下支架置入治療賁門失遲緩癥27例[J].世界華人消化雜志，2010(19):2043-2046.

[8] 譚談，陳新君.內鏡下植入食管賁門支架26例臨床體會[J].臨床消化病雜志，2010(3):185-186.

[9] ZHAO J G，LI Y D，YING S，et al.Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for achalasia:a prospective study with a 13-year single-center experience[J].Eur Radiol，2009(4):94-97．