陳偉志
(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,遼寧 錦州 121001)
高血壓顱內(nèi)出血的發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高〔1〕。相關(guān)研究〔2〕表明,當(dāng)患者病程進入進展期時,即使得到了及時有效地救治,死亡率仍然高達37%~40%,65%~75%的患者預(yù)后日常行為受限,對高齡老人則產(chǎn)生更為嚴重的影響〔3〕,因此對高血壓顱內(nèi)出血的獨立危險預(yù)測因素的探索十分重要。本研究針對年齡>70歲的高齡高血壓顱內(nèi)出血患者的CT特征和預(yù)后進行前瞻性分析,旨在發(fā)現(xiàn)獨立危險預(yù)測因素,為臨床治療提供參考。
1.1一般資料 選擇2011年3月至2013年3月在我院神經(jīng)科住院治療的患者240例,均簽署《知情同意書》,年齡70~78〔平均(74.13±2.64)〕歲。
1.2入選標(biāo)準 經(jīng)CT檢查證實,符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中確定的高血壓顱內(nèi)出血的診斷標(biāo)準(1995),并根據(jù)CT檢查結(jié)果排除腦外傷出血、腦腫瘤出血、抗凝后出血等。入選病例因年齡較高故全部行內(nèi)科保守治療,排除接受過開顱血腫清除手術(shù)的患者。
1.3研究方法
1.3.1頭顱CT檢查 患者在第1次發(fā)病12 h內(nèi)進行CT檢查,采用本院的Brilliance iCT機(PHILIPS),基線為OM,層距和層厚均為10 mm進行連續(xù)掃描。對于顱內(nèi)血腫大小、出血位置、中線位移情況等情況進行觀察。并利用CT圖像處理軟件對特定區(qū)域的血腫量進行計算。
1.3.2治療方法和治療結(jié)果分級 依據(jù)《腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會,2004版)中對于高血壓顱內(nèi)出血的內(nèi)科保守治療方法。治療結(jié)果按照Barthel指數(shù)進行評定分級:總分100分,>60分為良好,日常生活基本自理;40~60分,行為能力輕度障礙,日常生活部分自理;20~40分,行為能力中度障礙,日常生活存在明顯的依賴性;<20分,行為能力重度障礙,日常生活完全不能自理。1年治療周期內(nèi)死亡的患者也在本次研究范圍之內(nèi)。各類型Barthel指數(shù)分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出血量、中線移位以及破入腦室, Barthel指數(shù)分析結(jié)果表明有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表1。
1.3.3隨訪 對于本次研究的240例患者采用問卷調(diào)查結(jié)合電話隨訪的方式記錄治療1年內(nèi)患者的情況,死亡患者以死亡時統(tǒng)計結(jié)果為終止。
表1 高血壓顱內(nèi)出血患者的一般資料
2.1各指標(biāo)和治療效果Barthel指數(shù)分級Logistic回歸分析 采用有序Logistic回歸分析對各個指標(biāo)對于高血壓顱內(nèi)出血療效的影響,自變量賦值如下:Y(治療效果Barthel分級)1~5分別為良好、輕度障礙、中度障礙、重度障礙、死亡; X1為出血量≥50 ml=1、<50 ml=0;X2為破入腦室,1=是、0=否;X3為中線移位,≥10 mm=1、<10 mm=0;X4為部位,其中X4a~X4d分別為腦干、小腦、皮質(zhì)下、腦室,1=是、0=否。多因素回歸分析結(jié)果表明中線移位、出血量和破入腦內(nèi)的OR值(風(fēng)險因子)較其他各項顯著增大。見表2。
表2 多因素logistic回歸分析分析
2.2各因素影響患者生存時間的比較 對出血量、中線位移、破入腦室、發(fā)病部位進行l(wèi)og-rank檢驗。結(jié)果顯示,出血量、破入腦室和中線移位對于高血壓顱內(nèi)出血患者生存時間有影響(P<0.01),見表3。
2.3各因素患者生存時間cox回歸分析 X變量賦值和2.2相同,Y賦值1=死亡,0=未死亡。結(jié)果可以看出出血量、中線移位≥10 mm、存在破入腦室,1年內(nèi)患者死亡的RR(風(fēng)險因子)明顯高于其他各因素。見表4。
表3 各因素和患者生存率分析
表4 各因素生存時間cox回歸分析
至今為止,國內(nèi)外相關(guān)研究者對老年高血壓顱內(nèi)出血患者的報道大多是關(guān)于該病發(fā)病時的昏迷指數(shù)、并發(fā)癥、格拉斯哥昏迷評分(GCS)以及手術(shù)治療等方面的研究,這其中大多限定在單因素短時間內(nèi)進行分析判斷預(yù)后情況,很少有采用全面系統(tǒng)的多因素回歸分析方法進行前瞻性預(yù)后情況的預(yù)測分析〔4〕。
通過本次試驗可以看出,無論出血部位是幕下或者幕上均與患者死亡不存在相關(guān)性,這與Lampl等〔5〕的研究結(jié)果基本一致。出血量是國內(nèi)外相關(guān)研究公認的危險因素,F(xiàn)ranke等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)出血量>60 ml的患者死亡風(fēng)險為出血量<30 ml患者的298倍。本研究結(jié)果表明,出血量≥50 ml的患者治療結(jié)果為日常生活障礙以上的OR是出血量<50 ml的13.971倍,1年內(nèi)患者死亡的RR為4.497倍。說明出血量是該病治療結(jié)果的一個獨立預(yù)測指標(biāo)之一,出血量越多,治療結(jié)果越差,進一步結(jié)合出血部位進行預(yù)測更為準確。血腫是否破入腦室也是該病治療結(jié)果的獨立預(yù)測指標(biāo),F(xiàn)abregas等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),繼發(fā)性腦室出血和腦出血的位置也有一定的關(guān)聯(lián),腦室出血可以作為丘腦出血死亡的保護因素之一。不過有研究者認為,當(dāng)血腫塊進入腦室之后,腦血管由于腦脊液的刺激發(fā)生痙攣,進而出現(xiàn)缺血和缺氧癥狀,導(dǎo)致梗阻性腦積水,顱內(nèi)壓升高,患者死亡率明顯上升。本研究顯示中線移位≥10 mm的患者是<10 mm的15.516倍,1年內(nèi)患者死亡的RR為3.219倍。顯示出該因素高度預(yù)測患者治療結(jié)果。當(dāng)患者中線移位≥10 mm時可能導(dǎo)致腦疝的形成,腦干受到繼發(fā)性損傷;同時腦中線位移還可以導(dǎo)致垂體-下丘腦繼發(fā)性損傷,導(dǎo)致患者死亡率明顯上升。
綜上,出血量、中線位移、是否破入腦室等因素可以作為臨床上對高齡高血壓顱內(nèi)出血患者治療預(yù)后評價的獨立預(yù)測因素,為臨床個性化治療提供依據(jù)。
4 參考文獻
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