老年吞咽障礙者營(yíng)養(yǎng)與生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

韓維嘉 孫建琴 謝 華 易 青 霍 成 李 臻 華 莉 郭紅衛(wèi)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200040)

吞咽障礙所引發(fā)的誤吸、懼食、抑郁等影響人們生活質(zhì)量〔1〕。本研究調(diào)查老年吞咽障礙者的營(yíng)養(yǎng)和生活質(zhì)量的現(xiàn)狀。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)選取上海地區(qū)6家養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中，年齡在60歲及以上人群。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)其一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查。如為癡呆患者對(duì)其護(hù)理員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。有效問(wèn)卷931份，通過(guò)吞咽功能評(píng)估有303例存在吞咽障礙。年齡72～104歲，平均(86.58±5.23)歲。男女無(wú)差異性(P=0.226)。

1.2吞咽功能的評(píng)估 采用洼田吞咽功能評(píng)定法〔2〕，共分為1～6級(jí)。1級(jí)為任何條件下均有吞咽障礙和不能吞咽， 6級(jí)為吞咽正常。

1.3吞咽障礙者的疾病史 包括腦卒中、癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦外傷、慢性病、頭頸部腫瘤及其他等。

1.4綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)〔3〕從吞咽消化、疾病應(yīng)激、臥床與否、精神狀態(tài)和體質(zhì)指數(shù)等6個(gè)方面綜合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)?？偡譃?4分，MNA≥12分，營(yíng)養(yǎng)正常；8≤MNA≤11分，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA<8分，營(yíng)養(yǎng)不良。

1.5膳食調(diào)查 采用24 h膳食回顧法對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行1 d的個(gè)人食物攝入調(diào)查，均以g為計(jì)量單位。利用復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與華東醫(yī)院共同開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)分析軟件SY2.0，進(jìn)行各個(gè)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的調(diào)查〔4〕。

1.6生活質(zhì)量評(píng)估 采用Spitzer設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量指數(shù)(QL-Index)〔5〕量表。該量表包括活動(dòng)、日常生活、健康、支持和精神總體情況等五個(gè)方面。每個(gè)項(xiàng)目分0,1,2三個(gè)強(qiáng)度?？偡纸橛?～10分，該量表具有較好的效度和信度。其Cronbach α為0.775，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.81。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能評(píng)估 按照吞咽功能評(píng)估分級(jí)，303例中1級(jí)和3級(jí)人數(shù)較多，其次為2級(jí)，見(jiàn)表1。

表1 吞咽障礙者的吞咽功能評(píng)估〔n(%)〕

2.2老年吞咽障礙的疾病史 曾有腦卒中史者最多，多數(shù)患者同時(shí)有多個(gè)相關(guān)疾病史。女性吞咽障礙者中患有癡呆、阻塞性呼吸道疾病和心血管疾病的比例更高(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 MNA評(píng)分值為8.54±3.15，不同的吞咽功能水平的MNA分值(1級(jí)6.09分、2級(jí)7.13分、3級(jí)9.61分、4級(jí)10.45分、5級(jí)11.02分)明顯不同(F=44.71，P=0.000),并隨著吞咽功能評(píng)估分級(jí)升高而分值上升。老年吞咽障礙者中存在營(yíng)養(yǎng)不良者和潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)78.87%，且吞咽功能差者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(χ2=111.73，P=0.000)，見(jiàn)表3。

2.4營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況 與中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)〔6〕》進(jìn)行比較，除錳、鎂、磷、維生素E、煙酸高于推薦量外，其余營(yíng)養(yǎng)素均低于推薦量。見(jiàn)表4?？偰芰俊⒌鞍踪|(zhì)、銅、鉀、磷、維生素A、維生素E在不同吞咽功能水平的人群中攝入量差異明顯(P<0.05)。將該人群的膳食結(jié)構(gòu)與《中國(guó)老年膳食平衡寶塔》推薦量比較分析〔7〕：糧谷類、豆類、蔬菜、乳類及制品類明顯低于推薦量。見(jiàn)表5。

表2 吞咽障礙者的疾病史情況〔n(%)〕

表3 老年吞咽障礙者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)〔n(%)〕

表4 吞咽障礙者的各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況±s)

表5 吞咽障礙者的膳食結(jié)構(gòu)

2.5生活質(zhì)量評(píng)估 總分值為10分的QL Index中，吞咽障礙者老年人平均為4.83±2.43。吞咽功能越差分值越低(F=91.86,P=0.000)。營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)正常者生活質(zhì)量指數(shù)分別為2.94、5.730、6.78分，生活質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估呈正相關(guān)(r=0.668，P=0.000)。

3 討 論

一份關(guān)于老年人進(jìn)食困難的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有87%有不同程度的進(jìn)食困難〔8〕。Kayser等〔9〕對(duì)82家護(hù)理院的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)有55%主訴有吞咽障礙。這一方面與老年人本身的生理改變有關(guān)，另一方面老年人的一些常見(jiàn)疾病也多合并吞咽障礙，如：腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病、抑郁癥、頭頸部腫瘤、腦外傷、慢性阻塞性肺炎(COPD)等〔10〕。

研究表明〔11〕：營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化常發(fā)生于吞咽障礙和需要他人喂食的患者。張小燕等〔12〕對(duì)急性腦卒中的吞咽障礙者營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為34.8%遠(yuǎn)高于無(wú)吞咽障礙者的11.7%。Chai等〔13〕在住院腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的研究中顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者中吞咽障礙者占4/5，OR=2.6，提示吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。吞咽障礙者的MNA-SF的平均分值較低，營(yíng)養(yǎng)狀況差，并隨著吞咽功能的水平下降而下降可能與是進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良導(dǎo)致的能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足有關(guān)〔14〕。Brynes等〔15〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)吞咽障礙者每日至少少攝入275 kcal能量，相當(dāng)于14.5%能量需要量。Wright等〔16〕比較了吞咽障礙有或無(wú)兩組人員營(yíng)養(yǎng)攝入情況，發(fā)現(xiàn)有吞咽障礙者熱能的攝入量為無(wú)吞咽啊障礙者的63%，蛋白質(zhì)只有無(wú)吞咽障礙者的66%。容易造成機(jī)體蛋白質(zhì)的丟失，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。老年人出現(xiàn)吞咽障礙后往往會(huì)不自覺(jué)地對(duì)某些食物的拒食，造成食物攝入結(jié)構(gòu)的不合理，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)的不平衡。魚(yú)、肉類基本達(dá)到推薦量，考慮可能與其食物本身纖維較細(xì)、軟、短，更容易吞咽和消化。

吞咽障礙通過(guò)各方面來(lái)影響老年人的日常生活。歐洲一項(xiàng)對(duì)360例吞咽障礙患者的多中心研究〔17〕顯示：55%吞咽障礙患者出現(xiàn)不愉快情緒，41%有焦慮和恐慌現(xiàn)象，36%出現(xiàn)拒食等。McHorney等〔18〕對(duì)386例吞咽障礙者調(diào)查提示：33%的患者存在著抑郁狀態(tài)，如此高比率的精神障礙問(wèn)題在臨床上多被忽視。關(guān)念紅等〔19〕用QL-Index對(duì)老年心身疾病病人、非心身疾病病人、健康老年人進(jìn)行測(cè)查，發(fā)現(xiàn)了QL-Index對(duì)三者有良好的區(qū)分度，適用于老年人。

總之，吞咽障礙的存在會(huì)影響老年人的進(jìn)食、心理，出現(xiàn)懼食、抑郁、羞恥、造成身心疲勞，導(dǎo)致整體的生活質(zhì)量下降。應(yīng)對(duì)老年吞咽障礙者的積極關(guān)注和干預(yù)，從飲食選擇、搭配、制作上給予合理指導(dǎo)，從日常生活，家人支持和精神心理上做良好溝通和指導(dǎo)，以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，改善患者的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

1時(shí)海波，程英升.老年吞咽障礙的臨床研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008；22(2)：95-7.

2大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練〔J〕.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997；12(3)：141.

3Rubenstein LZ，Harker JO，Salva A，etal.Screeming for under nutrition in geriatric practice：developing the short-form mini nutritional assessment (MNA-SF)〔J〕.J Gereontol A Biol Sci Med Sci，2001；56(6)：366-72.

4江國(guó)虹，常 改.膳食調(diào)查方法〔J〕.職業(yè)與健康，2002；18(3):66-7.

5張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)〔M〕.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2008:99-101.

6鄭松柏，朱漢民.老年醫(yī)學(xué)概論〔M〕.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：8.

7中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)老年人膳食指南〔R〕.濟(jì)南：山東美術(shù)出版社，2010：169-81.

8Steele CM，Greenwood C，Ens I，etal.Mealtine difficulties in a home for the aged：not just dysphagia 〔J〕.Dysphagia，1997；12(1)：43-50.

9Kayser-Jones J，Pengilly K.Dysphagia among nursing home residents〔J〕.Geriatr Nurs,1999;20(2):77-82.

10Davis LA，Spicer MT.Nutrition and dysphagia in older adults〔J〕.Topics Geriat Rebabili，2007；23(3):211-9.

11Westergren A，Karlsson S，Andersson P，etal.Eating difficulties，need for assisted eating,nutritional status and pressure ulcers in patients admitted for stroke rehabilitation〔J〕.J Clin Nurs，2001；10:257-69.

12張小燕，張翠梅.急性腦卒中患者吞咽困難與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性調(diào)查及對(duì)策〔J〕.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008；24(11)：59-61.

13Chai J，Chu FCS，Chow TW，etal.Prevalence of malnutrition and its factors in stoke patients residing in an infirmary 〔J〕.Singapore Med J， 2008；49(4):290.

14Brady SL，Darragh M，Escobar NG，etal.Persons with disorders of consciousness：are oral feedings safe/effective〔J〕.Brain Inj，2006；20:1329-34.

15Brynes AE，Stration RJ，Wright L，etal.Energy intakesfail to meet requirements on texture modified diets〔J〕.Proc Nutr Soc,1998;57:117A.

16Wright L，Cotter D，Hickson M，etal.Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet〔J〕.J Hum Nutr Diet,2005；18:213-9.

17Ekberg O，Shaheen H,Virginie W,etal.Social and psychological burden of dysphagia:its impact on diagnosis and treatment〔J〕.Dysphagia,2002；17(2):139-46.

18McHorney CA，Robbins J，Lomax Ketal.The SWAL-QOL and SWAL-CARE outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults:Ⅲ.Documentation of reliability and validity〔J〕.Dysphagia，2002；17:197-214.

19關(guān)念紅，張晉碚，易歡瓊，等.老年心身疾病病人生活質(zhì)量指數(shù)對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001；10(4)：326-7.