髕股關節(jié)退變對老年膝關節(jié)單髁置換術療效的影響

朱偉民

(貴州省骨科醫(yī)院關節(jié)科，貴州 貴陽 550001)

膝關節(jié)單髁置換術(UKA)是如今臨床治療膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎的主要方案。對于UKA指征目前存在較大爭議的為髕股關節(jié)退變是否為禁忌證。髕股關節(jié)退變常見于老年人群〔1〕，因此，研究髕股關節(jié)退變對UKA療效的影響對于老年人有著重要的意義。本文擬探討膝前痛和髕股關節(jié)退變對老年UKA手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1～12月在本院接受治療的老年內側間室骨性關節(jié)炎患者96例(101膝)，患者均應用Oxford phase Ⅲ假體行UKA，術者均為同一位資深骨科醫(yī)師；男37例，女59例，年齡60～81〔平均(70.14±5.06)〕歲，體重49～81 kg，平均(69.28±9.49)kg，體質量指數(BMI)25～29 kg/m2，平均(26.71±2.17)kg/m2。術前有膝前痛42膝(有膝前痛組)，無膝前痛59膝(無膝前痛組)。

1.2入選標準 (1)骨關節(jié)炎病變未侵及外側間室，非免疫性或感染性關節(jié)炎，年齡≥60歲；(2)術前患者膝關節(jié)屈曲內翻畸形<15°，可被手法糾正；(3)無接受脛骨高位截骨術史；(4)不存在影響關節(jié)功能恢復的嚴重神經肌肉病變和內科疾病。

1.3圍術期處理 患者術前均用X線對患肢負重膝關節(jié)內外翻應力位、正側位、髕骨軸心位進行常規(guī)檢查，對膝關節(jié)進行CT、MRI檢查。手術操作均依據標準Oxford phase Ⅲ微創(chuàng)UKA操作手冊進行，其中89例患者為單側手術，6例患者分期行雙側手術。術后常規(guī)使用低分子肝素，手術完成當日患者行股四頭肌主動收縮鍛煉，次日進行適量的屈膝功能鍛煉，第3日起下床扶拐行走。

1.4術后隨訪及臨床療效和影像學評估 患者于術后1、3、12個月分別進行一次隨訪，之后每年門診隨訪1次。

(1)臨床療效評估：①牛津膝關節(jié)評分(OKS評分)：包括有功能評分和疼痛兩個部分，共包含12個問題，每個問題1～5分，滿分60分，得分越高膝關節(jié)功能越差；②美國膝關節(jié)協(xié)會評分(AKS評分)：包含膝評分和膝功能評分兩個部分，每個部分各100分，滿分200分，平均時分別進行考慮；③骨關節(jié)炎指數評分(WOMAC評分)：共包含24個問題，每個問題1～4分，滿分96分，得分越高說明恢復越差。

(2)影像學評估：①髕股關節(jié)退變情況：于髕股軸心位X線片上進行評估。患者關節(jié)軟骨和骨丟失情況用Ahlback分級〔2〕進行評價，共分為6級，其中0級為正常，1級為關節(jié)間隙狹窄，2級為關節(jié)間隙消失，3級為關節(jié)骨質磨損<6 mm，4級為關節(jié)骨質磨損>6 mm，5級為關節(jié)骨質嚴重磨損同時伴有半脫位。2級及以上判定為髕股關節(jié)損害。②髕股關節(jié)炎表現(xiàn)用Altman評分〔2〕進行評價，共包括4項，每項0～3分，總分0～12分。2分及以上為髕股關節(jié)損傷。

(3)假體內外翻角度和屈伸角度測量：患者術后于正位X線片上測量出與脛骨長軸相對的股骨和脛骨假體內外翻角度，其中0°為中立位，外翻為正值，內翻為負值。于側位X線片上測量出與股骨后側皮質相對的股骨和脛骨假體屈伸的角度，其中相對于股骨假體0°為中立位，相對于脛骨假體后傾6°為中立位，屈曲為正值，伸直為負值。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1末次隨訪時假體內外翻角度和屈伸角度 96例患者均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18個月。末次隨訪時患者膝關節(jié)正側位X線片顯示內翻畸形得到糾正，假體位置良好，不存在假體松動、脫位等并發(fā)癥。其中股骨假體屈伸角度-8.4°～7.2°，平均-0.8°±4.7°，內外翻角度-8.9°～8.4°，平均-0.8°±4.9°；脛骨假體屈伸角度-4.9°～4.9°，平均-0.4°±2.6°，內外翻角度-4.9°～4.3°，平均-0.1°±1.9°。

2.2有無膝前痛患者膝關節(jié)臨床評估情況 末次隨訪時兩組患者與術前相比，OKS評分、AKS膝評分、AKS膝功能評分、WOMAC評分均明顯改善(P<0.01)；兩組間術前、末次隨訪各項評分之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3根據Altman分級髕股關節(jié)退變不同組間臨床評估 依據Altman分級，本研究中有56膝存在髕股關節(jié)損傷，其中髕股關節(jié)損傷單純內側34膝(33.66%)、單純外側8膝(7.92%)、全關節(jié)14膝(13.86%)。末次隨訪各組內與術前相比評分均明顯改善(P<0.01)；末次隨訪時外側受損組OKS評分、WOMAC評分均明顯高于正常組(P<0.05)；其余末次隨訪評分同側與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4根據Ahlback分級髕股關節(jié)退變不同組間臨床評估 依據Ahlback分級，本研究中有17膝存在髕股關節(jié)損傷，其中髕股關節(jié)損傷內側10膝(9.90%)、外側7膝(6.93%)。末次隨訪時各組內與術前相比評分均明顯改善(P<0.01)；末次隨訪時外側受損組OKS評分、WOMAC評分均明顯高于正常組(P<0.05)；其余末次隨訪評分同側與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 有無膝前痛患者膝關節(jié)臨床評估±s)

表2 Altman分級髕股關節(jié)退變不同組間臨床評估±s)

表3 Ahlback分級髕股關節(jié)退變不同組間臨床評估±s)

3 討 論

目前引起膝前痛的原因尚未確定，疼痛很難準確定位。研究顯示〔3〕，手術治療效果與患者是否存在膝前痛無關，不視為手術禁忌證。本研究提示膝前痛不會影響老年UKA的療效。

髕股關節(jié)退變多發(fā)生于老年人群，其是否為UKA禁忌證至今仍是該領域爭論焦點。多數研究者認為髕股關節(jié)退變患者行UKA會導致療效不佳〔4〕。但Smith等〔5〕研究認為術前是否存在髕股關節(jié)退變，UKA后2年OKS、AKS評分之間無統(tǒng)計學差異。本次研究中，無論是否合并髕股關節(jié)損傷，患者術后膝關節(jié)功能均得到明顯改善。術前患者影像學檢查無論是否存在內側髕股關節(jié)損傷，UKA后各項功能評分均無統(tǒng)計學差異。其原因可能為，本次研究中內側髕股關節(jié)損傷明顯多于外側，而非文獻報道的由于伸膝裝置的外翻作用導致患者髕股關節(jié)退變多見于外側面〔6〕。此時老年內側髕股關節(jié)損傷可能由于膝內側間室關節(jié)炎導致的繼發(fā)性損傷，UKA對關節(jié)內翻畸形進行糾正，使得內側髕股關節(jié)異常應力減輕或消除，進而減輕了關節(jié)面的磨損，有效緩解患者疼痛感。同時手術中使用的Oxford假體經過特殊設計，使得患者膝關節(jié)屈伸時假體和髕股的碰撞得到有效避免，防止進行性損傷的發(fā)生。

對于術前影像學檢查顯示有外側髕股關節(jié)損傷的老年患者術后OKS評分、WOMAC評分均明顯差于正常組、AKS評分無差異，可能原因為UKA對關節(jié)內翻畸形的糾正無法有效減輕髕股關節(jié)外側面受到的異常應力，導致患者疼痛緩解效果不明顯。同時由于OKS和WOMAC評分過程中主要由患者主觀判斷，而OKS評分加入了患者體檢內容，患者和檢查人員的偏倚可能對結果產生影響。但患者術后各項評分均明顯優(yōu)于術前，提示手術仍有良好的療效。

綜上所述，膝前痛和內側髕股關節(jié)損傷非老年UKA禁忌證，其中外側髕股關節(jié)損傷患者療效較正?；颊卟?。

4 參考文獻

1馬云淼,高志洋,劉鐵民,等.OxfordⅢ單髁系統(tǒng)治療膝關節(jié)內側間室退變的中遠期療效〔J〕.河北醫(yī)科大學學報,2012;33(6):688-90.

2Beard DJ, Pandit H, Ostlere S,etal.Pre-operative clinical and radiological assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007;89(2):1602-7.

3劉朝暉,郭萬首,張啟棟,等.單髁置換與全膝關節(jié)置換治療膝關節(jié)單室骨性關節(jié)炎為主的早中期療效比較〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2010;90(37):2597-600.

4潘昭勛,張洪鑫,曲連軍,等.單髁置換術治療膝關節(jié)單間室重度骨性關節(jié)炎〔C〕.第五屆全國創(chuàng)傷骨科學術會議論文集,2012:1-1.

5Smith A, Das S,Rajasekhar C.Unicompartmental knee arthrophasty 2 to 12 year results in a community hospital〔J〕.Bone J Joint Surg Br, 2004;86(7):983-9.

6申云龍,郝建橋,張建兵,等.關節(jié)鏡下髕外側支持帶松解對緩解髕股關節(jié)疼痛的療效分析〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2011;10(5):532-3.