高通量血液透析及血液透析濾過對老年尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療效果比較

桑大華 王 磊

(吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021)

血液凈化技術(shù)是尿毒癥患者的治療方法，尿毒癥并發(fā)癥的防治成為進一步血液凈化技術(shù)創(chuàng)新的重點。甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)，慢性腎臟病時，患者腎小球濾過率(GFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2，會繼發(fā)甲狀旁腺的異常增生及PTH水平升高。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)嚴重影響尿毒癥患者生活質(zhì)量，甚至可致殘和死亡〔1～4〕。由于老年患者較易出現(xiàn)低鈣血癥的生理特點,此類SHPT發(fā)病率越來越高，也越發(fā)得到重視。本文旨在考究高通量血液透析(HFHD)及血液透析濾過(HDF)對老年尿毒癥患者SHPT相關(guān)因素的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院血透中心2012年1～10月維持性血液透析老年患者50例，男26例，女24例。隨機分為兩組，HFHD組 25例，男14例，女11例，年齡65～83〔平均(71.68±5.60)〕歲；HDF組25例，男12例，女13例，年齡65～87〔平均(71.28±5.53)〕歲。所有患者透析3次/w，4 h/次，透析時間均超過6個月，近3個月內(nèi)未出現(xiàn)感染、心衰、活動性免疫性疾病。兩組患者的年齡、性別比例、病程等一般資料無明顯差異(P>0.05)。比較治療前后對血鈣、血磷、全段血甲狀旁腺素(iPTH)的治療效果。

1.2治療方法 HFHD組使用血液透析機為Fresenius公司型號4008B，采用聚砜膜血液透析器FX60(Fresenius公司，超濾系數(shù)46 ml·h-1·mmHg-1，膜面積1.4 m2)。HDF使用血液透析機為及Fresenius公司型號5008S，采用聚砜膜血液透析器HF80S(Fresenius公司，超濾系數(shù)55 ml·h-1·mmHg-1，膜面積1.8 m2)。兩組均采用枸櫞酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，鈉濃度為140 mmol/L，低分子肝素鈉抗凝。透析頻率3次/w，240 min/次，透析血流量260 ml/min。血液透析通路為動靜脈內(nèi)瘺。

1.3采血時間 所有入組患者分別在治療開始前30 min、透析治療結(jié)束后30 min于肘正中靜脈采血。

2 結(jié) 果

兩組患者治療后血鈣、血磷、iPTH水平均較治療前下降，HFHD組血磷、iPTH清除優(yōu)于HDF組(P<0.05),見表1。

表1治療前后血鈣、血磷、全段血PTH水平比較

與HDF組比較：1)P<0.05

3 討 論

老年患者尿毒癥的發(fā)生有獨特的特點：腎臟縮小、腎實質(zhì)變薄、腎血流減少、GFR降低、腎清除功能降低。老年人隨著年齡的增長，各個器官也會隨之發(fā)生衰老，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)更易受累病變，同時可存在更為嚴重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，因此老年尿毒癥患者并發(fā)癥的防治更應(yīng)為重視。

PTH是一種由甲狀旁腺主細胞內(nèi)合成和分泌、84個氨基酸組成的、堿性單鏈多肽類激素，在人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降。尿毒癥患者出現(xiàn)低血鈣、高血磷、α-羥化酶缺乏、體內(nèi)1，25(OH)2D3不足，同時并存鈣敏感受體功能障礙、甲狀旁腺自主分泌增多等因素，導(dǎo)致合成PTH的甲狀旁腺自主分泌增加〔5〕。PTH的腎清除率減少， 對1，25(OH)2D3 的負反饋作用降低等因素。Massry等〔6〕闡述，PTH是導(dǎo)致尿毒癥并發(fā)癥的重要毒素。PTH可以作用于體內(nèi)許多器官，體內(nèi)PTH的緩慢性升高，可引起各個靶器官的功能紊亂以及組織損傷，軟組織鈣化，鈣化防御，心肌鈣化，腎性骨病，神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等〔7〕。已有研究表明〔8〕，甲狀旁腺功能亢進，高血磷及高血鈣，尿毒癥患者因心血管疾病死亡的風險顯著增加。

HFHD是通過彌散方式清除物質(zhì)，透析膜具有更好的疏水性，尿素的轉(zhuǎn)運系數(shù)高，透析器面積乘積(KoA)大，超濾系數(shù)可>10 ml·h-1·mmHg-1。HDF是通過彌散方式清除小分子物質(zhì)以及通過對流方式清除中分子物質(zhì)的一種血液凈化治療模式〔9〕。由于HFHD透析膜的特點：高分子聚合物膜，擴散性能更好，通透性更高，使得分子量較大的溶質(zhì)更多從血液中轉(zhuǎn)移到透析液中。研究結(jié)果證實HFHD可以更好地清除iPTH，從而能夠改善長期血液透析患者SHPT的不良癥狀，提高患者長期的生活質(zhì)量。

4 參考文獻

1Block GA,Klassen PS,Lazarus JM,etal.Mineral metabolism，mortality,and mobidity in maintenance hemodialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol,2004；5(8):2208-18.

2Block GA，Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialusis patients:recommendations for a change in management〔J〕.Am J Kidney Dis,2000；35(6):1226-37.

3Marco MP,Sraver L,Betriu A,etal.Higher impact of mineral metabolism on cardiovascular mortality in a European hemodialysis population〔J〕. kidney Int，2003；63(8):111-4.

4田 軍,路建饒,易 揚,等.老年血液透析患者甲狀旁腺功能異常及其影響因素的研究〔J〕.中國血液凈化，2012；11(6):303-6.

5王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1922-3.

6Massry SG，Clburn JW，Alfrey AC，etal.Pathogenesis of uremic toxicity.In:Massry SG，Glassock RJ (eds.).Textbook of Nephrology〔M〕. 3rd ed.Bortimore：Williams & Wilkins，1995：1270-324.

7Leypoldt JK,Cheung AK,Carroll CE,etal.Effect of dialysis membranes and middle molecule removal on chronic hemodialysis patient survival〔J〕. Am J Kidney Dis,1999；33:349-55.

8Ganesh SK,Stack AG，Levin NW,etal.Assoiciation of elevated serum PO4,Ca×PO4,profuct and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients〔J〕.J Am Soc Nephrol,2001；12(10):2131-8.

9王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)〔M〕.第2版.北京:北京科學(xué)出版社,2003：224-5.