MRI常規(guī)序列+DWI在直腸癌術前T分期中的診斷價值

張懷宇 倪鳳明 劉銅軍

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院結直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

結直腸癌是消化系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率在歐美等西方國家居第2位，在我國位居第4〔1〕，其中直腸癌占結直腸癌的50%～70%〔2〕，目前直腸癌在國內外的發(fā)病率均呈上升趨勢〔3〕。手術切除仍是直腸癌最主要且最有效的治療手段，結合近年來流行的新輔助治療，可提高腫瘤切除率及保肛率，降低局部復發(fā)率〔4〕，有益于患者預后。術前影像學分期對于全直腸系膜切除術(TME)以及直腸癌的新輔助治療的采納均尤為重要，而MRI是目前國內外公認的對直腸癌術前分期最準確的影像學檢查之一?，F(xiàn)將我院原發(fā)性直腸癌患者的MRI影像學資料與術后病理進行對照，探討MRI常規(guī)序列+彌散加權成像(DWI)對直腸癌術前分期中T分期的診斷價值。

1 材料和方法

1.1臨床資料 選擇我院2012年3～8月收治的原發(fā)性直腸癌患者42例，其中男27例，女15例，年齡36～80〔平均(59.88±19.86)〕歲。癥狀包括：便頻、里急后重、排便不盡感、便血、黏液膿血便、腹痛及消瘦等。所有患者術前均有病理學診斷，以支持其臨床診斷。入組標準：患者影像學及病理資料完整，術前未接受新輔助治療，MRI檢查后均在短期內(1～4 d)接受手術治療。排除標準：接受過新輔助治療的患者，直腸癌復發(fā)的患者，或因其他疾病有盆腔手術史或盆腔接受過放療的患者。

1.2術前MRI檢查方法 患者行MRI檢查當日，不進行灌腸，不接受直腸肛門指檢等任何有刺激性的直腸檢查。我院采用飛利浦公司3.0T的MR儀，檢查過程為，常規(guī)MRI序列包括：矢狀位T2WI，軸位T2WI、T1WI、T2脂肪抑制像，冠狀位T2WI；以及DWI序列依次包括b=0、20、30、50、600、800、1 000 s/mm2。所有MRI圖像均由2名經驗豐富的放射線科醫(yī)師獨立閱片，結果不一致時再進行討論，最終得出一致診斷結果。

1.3手術方法及手術后標本處理 自Heald于1982年提出了TME以來，其迅速發(fā)展成了直腸癌手術的金標準〔5〕，本組所有患者均按照TME標準進行手術，手術標本在術后半小時內經甲醛固定，然后經石蠟包埋切片、蘇木素-伊紅(HE)染色等，最終在顯微鏡下進行觀察。所有術后病理切片均由2名經驗豐富的病理科醫(yī)師獨立觀察判斷，結果不一致時再進行討論，最終得出一致的TNM分期診斷。

1.4T分期診斷標準 參照美國國家癌癥綜合網(NCCN)結直腸癌診療指南2013年版，直腸癌的分期標準如下。T1期：腫瘤侵犯直腸黏膜層；T2期：腫瘤侵犯肌層；T3期：腫瘤穿透肌層至漿膜下或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織；T4期：腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯、粘連于其他臟器。

1.5統(tǒng)計學分析 運用SPSS17.0軟件進行一致性檢驗，Kappa值>0.75說明一致性好，Kappa值在0.4～0.75之間說明一致性較好。

2 結 果

42例患者均經手術后病理證實為直腸癌，手術后病理結果：T1期2例，T2期7例，T3期32例，T4期1例。與病理學T分期比較，MRI的T分期總準確率為78.57%(33/42)，兩者一致性較好(kappa=0.459)，其中T1期準確率50%(1/2)，T2期為42.86%(3/7)，T3期為87.5%(28/32)，T4期為100%(1/1)。在所有誤判病例中，過度分期占88.89%(8/9)，而只有1例手術病理證實為T3期的患者被MRI判定為T2期，證實此方法更容易出現(xiàn)過度分期。見表1。

表1 術前MRI、術后病理結果比較

3 討 論

MRI是目前直腸癌術前影像學分期的主要評價方法之一，隨著其各種項圈技術以及功能成像技術的發(fā)展，在臨床工作中正在受到越來越多的重視，根據NCCN結直腸癌診療指南，直腸癌患者術前需要進行MRI等影像學評估，其中術前分期T3/T4的直腸癌患者需進行新輔助治療后再行手術治療，這樣可以降低進展期直腸癌患者術后的局部復發(fā)率，并提高保肛率及手術的切除率。在實際的臨床工作中，由于并不是所有T3/T4患者都愿意接受新輔助治療，而是更傾向于直接接受手術治療，此時MRI檢查不僅可以評估腫瘤的T分期，也能夠讓外科醫(yī)師了解腫瘤對直腸系膜筋膜侵犯的情況，必要時選擇擴大切除范圍，以盡可能避免手術切緣出現(xiàn)腫瘤細胞的殘存，從而使得腫瘤的清掃更加徹底，對患者的預后有益。MRI作為成熟的影像學技術，已在直腸癌的診療工作中臨床應用多年，它對于T分期的評價非常準確，根文獻報道〔6,7〕，其對T分期的術前評價與術后病理符合率可達66%～94%，本研究與之相符。與MRI相比較，CT由于其價格低、用時短等特點，在直腸癌的術前評估中同樣得到很多認可，但是根據文獻〔8,9〕報道,MRI由于對軟組織分辨能力更強，可以清晰地顯示直腸壁各層結構，使得它對T分期評價能力明顯優(yōu)于CT，所以還是傾向于術前應用MRI進行分期。不過，目前MRI對T分期尚有一定的誤診率，從本文結果中不難看出，實際上它們主要出現(xiàn)在過度分期這一情況，也就是說，腫瘤的浸潤使周圍正常組織出現(xiàn)炎癥反應及纖維化，很多研究認為它們在MRI影像上是難以分辨的，尤其對T2和早期T3之間的鑒別〔10〕。本研究中聯(lián)合了DWI技術，它作為近年來興起的磁共振功能成像的代表，已經廣泛應用于直腸癌的術前分期中，并可以從分子水平對直腸癌進行診斷，彌補了MRI常規(guī)序列只能在形態(tài)學上對直腸癌進行診斷的不足，但是單獨應用DWI對于直腸癌的分期并不可靠，而聯(lián)合MRI常規(guī)序列及DWI后，我們的結果顯示其準確率高，是一種可信的檢查方法。另外，外科醫(yī)師在腫瘤的形態(tài)學上比放射線科醫(yī)師有更直觀的認識，所以如果能逐漸提高外科醫(yī)師的MRI閱片能力，在手術前與放射線科醫(yī)師共同確定分期診斷，術后及時將病理診斷同術前影像學診斷比對，并明確閱片時的失誤，可以逐漸從主觀經驗上提高閱片者的水平，繼而提高術前MRI的分期準確度，認為這對于提高N分期診斷的幫助可能更有意義?？傊琈RI對于直腸癌術前分期的評估，具有十分重要的幫助，尤其目前對于T分期的準確評價，可以為新輔助治療及直腸癌的TME切除提供重要參考，為患者的個體化治療提供重要的指導作用。

4 參考文獻

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