糖尿病患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)因素及治療措施

劉 青 張 帆 郝東惠 秦君如

(北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門診部，北京 100096)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外或在入院48 h內(nèi)發(fā)生肺實質(zhì)感染性炎癥，該病是住院患者、免疫能力較差的老人或兒童住院期間死亡的重要原因之一〔1〕。糖尿病(DM)是一種內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，據(jù)有關(guān)文獻報道，DM患者并發(fā)CAP的例數(shù)逐年攀升，深究其原因，DM患者自身免疫系統(tǒng)的下降及機體代謝紊亂，再加上由于抗生素的濫用導(dǎo)致病原菌的變異速度增快，使菌群產(chǎn)生耐藥性，增加治療難度并引起感染，多重因素導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染的易發(fā)性〔2〕，而DM患者一旦并發(fā)CAP，兩種疾病會相互作用，造成病情的惡化。本文旨在了解DM并發(fā)CAP的危險因素，探尋針對CAP合理有效的治療方案，對該病的預(yù)防及為臨床診治提供理論性指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2009年2月至2012年8月收治的132例DM患者并發(fā)CAP，男74例(56.1%)，女58例(43.9%)，年齡56～78〔平均(65.7±1.3)〕歲，所有患者均經(jīng)常規(guī)血生化、胸片及病原學(xué)檢查，確診為DM合并CAP，其標(biāo)準(zhǔn)符合人衛(wèi)版第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于DM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者的胸片檢查必須表現(xiàn)為斑片狀、片狀陰影或間質(zhì)性改變，可伴或不伴有胸腔積液，同時需滿足以下任何一項均可〔2〕，①白細胞數(shù)目>10×109/L，或<4×109/L；②原有呼吸系統(tǒng)疾病加重，或新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀；③體溫高于38℃或低于36℃；④肺部出現(xiàn)濕啰音或者肺部實性病變。本次的篩選指標(biāo)：不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患、不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆及能夠配合本次所有調(diào)研內(nèi)容等。利用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各66例。兩組性別、年齡、病情、病程等方面不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。在同期選取100例DM患者不伴有CAP(DM非CAP組)，其中男55例(55.0%)，女45例(45.0%)，年齡16～42〔平均(24.6±1.2)〕歲，兩組年齡方面存在差異(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療方案 兩組患者均給予常規(guī)對癥治療，包括支持療法、止咳、化痰、退熱、吸氧等治療。而對于DM患者則采取胰島素或者口服降糖藥進行治療，使其空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，而餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下。對照組給予阿奇霉素(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字H2000197)進行治療：將0.5 g阿奇霉素加入0.9%生理鹽水配置為250 ml溶液進行靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用5 d，再改為頓服，0.5 g/次，1次/d，連續(xù)使用5 d，總療程為10 d；研究組給予左氧氟沙星氯化鈉注射液(第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn)，準(zhǔn)字H20020636)進行治療：將0.5 g左氧氟沙星氯化鈉注射液進行靜脈滴注，連續(xù)使用5 d，再改為頓服，0.5 g/次，1次/d，連續(xù)使用5 d，總療程為10 d。

1.2.2病原菌檢查 在藥物治療前后，對兩組患者均做痰細菌培養(yǎng)，利用鏡檢篩選出合格標(biāo)本，采取標(biāo)準(zhǔn)有效溫度區(qū)劃線接法接種做半定量培養(yǎng)。對于細菌的確認(rèn)主要以優(yōu)勢菌群中度以上生長(即≥)或連續(xù)2～3次培養(yǎng)到相同的細菌。而對于非典型病原體(支原體、衣原體及軍團菌等)的確認(rèn)主要以血清抗體滴度呈≥4倍增高為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3因素對比 收集并記錄DM伴CAP組與DM非CAP組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙、制酸藥和激素的使用情況、血常規(guī)、體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及HbA1c濃度等資料，統(tǒng)計出造成DM并發(fā)CAP的危險因素。

1.3觀察項目 在給予藥物治療的10 d內(nèi)，門診患者每隔3 d均會來院進行復(fù)診，醫(yī)務(wù)人員需每隔3 d對患者的臨床癥狀和體征的變化情況進行觀察和記錄，其中包括咳嗽、咳痰、體溫、呼吸困難及胸部異常啰音等，同時做好痰液的病原學(xué)培養(yǎng)和鑒定，配合尿常規(guī)及血常規(guī)的檢查，并輔助胸部X線片檢查。

1.4療效判斷 在用藥第10天末，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及病原菌的清除情況對其臨床療效進行劃分，可分為4個等級〔3〕：①無效：患者的臨床癥狀、體征未好轉(zhuǎn)甚至惡化加重，病原菌未被清除；②有效：患者的癥狀和體征有所改善，但是上述實驗室檢查項目中存在2項以上未恢復(fù)正常；③顯效：患者的癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，但是上述實驗室檢查項目中尚有1項未達正常；④痊愈：患者的臨床癥狀、體征完全消失，病原菌也被完全清除。總有效率(%)=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效對比 在用藥第10天末，研究組總有效率(96.9%)，明顯高于對照組(72.7%)(P<0.05)，其中病愈58 vs 32例,顯效6 vs 16例,有效1 vs 14例,無效1 vs 4例。

2.2兩組患者病原體清除情況對比 研究組病原體清除率為96.0%(48/50)，對照組為81.6%(40/49)，兩組差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.3DM并發(fā)CAP的危險因素 DM伴CAP組相較于DM非CAP組在高齡(>65歲)、存在肺部基礎(chǔ)疾病、病程長且易反復(fù)發(fā)作、DM病史>10年，HbA1c>8%、重度吸煙、白蛋白<25 g/L，高脂血癥、院外使用制酸劑>1 w及院外聯(lián)合使用抗菌藥物(>3種且>1 w)等方面存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(見表2)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，高齡(>65歲)、存在肺部基礎(chǔ)疾病、病程長且易反復(fù)發(fā)作及HbA1c是DM并發(fā)CAP的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組患者病原體清除情況對比(n=66)

表2 DM并發(fā)CAP組與非糖尿病CAP組之間的的危險因素對比〔n(%)〕

表3 DM并發(fā)CAP的獨立危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程的加速，DM的發(fā)病率越來越高，對于人群的生活質(zhì)量及健康狀況造成了極大的影響，給社會醫(yī)療資源也帶來了極大的壓力，故近年來，對于DM的研究逐漸成為有關(guān)學(xué)者所熱衷的科研方向。DM患者由于機體代謝水平的紊亂，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，感染亦是其常見的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)文獻報道〔4〕，DM患者并發(fā)肺部炎癥的比例占并發(fā)感染的45%。而患者一旦出現(xiàn)肺部炎癥的感染，兩種疾病相互作用、相互影響會導(dǎo)致DM病情加重的同時，也會進一步導(dǎo)致肺部炎癥的進行性惡化。所以，探究DM并發(fā)CAP的相關(guān)危險因素顯得意義重大。本研究結(jié)果與國內(nèi)外的有關(guān)文獻〔5〕報道大致相符。

目前發(fā)現(xiàn)CAP的主要感染菌群為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等〔6〕，而隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及濫用，導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，影響了藥物的臨床效果，所以探尋一個有效的治療方案帶來的經(jīng)濟效益是巨大的，本研究結(jié)果與國內(nèi)的有關(guān)報道大致相符〔7〕。

綜上，對于DM患者并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎，應(yīng)用左氧氟沙星進行治療，其臨床效果較佳，值得臨床進一步推廣，同時積極地治療肺部基礎(chǔ)疾病，并實施降糖處理，能夠?qū)AP起到一定的預(yù)防效果。

4 參考文獻

1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006；29(10)：651-6.

2林榜素,莊劍平,胡 容，等.高齡社區(qū)獲得性肺炎的細菌學(xué)及其耐藥性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012；15(13):1523-5.

3周 慧,王長連,陳惠蘭.氨溴索聯(lián)合抗菌藥物治療老年糖尿病合并肺炎的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011；31(13):2450-2.

4宋 維,許和平.急診成人社區(qū)獲得性肺炎的病情判斷與分級〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2012；32(7):577-8.

5何權(quán)瀛.對“中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心研究”一文的一點困惑〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012；35(4):301.

6曹 彬.社區(qū)獲得性肺炎抗感染藥物的管理策略〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011；34(11):874-6.

7閆 巍,鄭 錚,王全錄，等.老年2型糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎住院患者的臨床特點〔J〕.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011；13(5):397-9.