高頻超聲在肩袖損傷中的診斷價(jià)值

臧 桐 王 璇

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院電診科彩超室，遼寧 沈陽 110024)

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其主要是依靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉形成的肩袖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)。隨著年齡的增長，肩袖肌腱退行性變引發(fā)的肩袖損傷的發(fā)病率逐漸升高〔1〕。以往在肩袖損傷的診斷方面，以MRI應(yīng)用較多〔2〕，目前，高頻超聲因其具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為臨床診斷肩袖損傷的常用方法〔3〕。同時(shí)，隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的完善和發(fā)展，已逐漸成為肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及治療的首選，廣泛應(yīng)用于臨床〔4〕。本研究應(yīng)用高頻超聲對肩袖損傷進(jìn)行診斷，并與肩關(guān)節(jié)鏡鏡下診斷行對比分析，旨在評價(jià)高頻超聲在肩袖損傷中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年6月至2013年12月在我院做肩部超聲檢查，并經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)臨床確診的41例患者，其中男26例，女15例，年齡45～71歲，平均(63±8)歲。均符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證，其中28例體格檢查懷疑肩袖損傷，保守治療1～2個(gè)月癥狀無改善后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，13例急性創(chuàng)傷史或短期癥狀加重，經(jīng)3～4 w保守治療無明顯改善后手術(shù)。

1.2儀器與方法 采用Philips iU 22 超聲診斷儀，4～8 MHz寬頻線陣探頭；Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，選擇15L8W-S高頻探頭，探頭頻率8-14 MHz?；颊呷∽?，肩關(guān)節(jié)掃查采用Teefey等〔5〕制定的檢查規(guī)范，依次檢查肱二頭肌長頭肌腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱的長軸及短軸切面。檢查過程中，注意調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)位置，動(dòng)態(tài)觀察患側(cè)肩袖，并進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的對比掃查。

1.3超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Zehetgruher等〔6〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①肌腱變薄、肌腱內(nèi)低回聲或異?；旌匣芈曁崾炯缧浼‰靸?nèi)部撕裂；②肌腱局部缺損提示肌腱局部的部分撕裂；③局部肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)的消失提示肩袖局部全層撕裂；④肩袖肌腱解剖結(jié)構(gòu)完全消失提示肩袖大面積全層撕裂。根據(jù)肩袖肌腱損傷程度將前兩類肩袖損傷歸為部分撕裂，后兩類歸為全層撕裂。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析超聲診斷肩袖損傷的靈敏度、特異度，對準(zhǔn)確度行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果 超聲診斷肩袖損傷33例，正常肩袖8例。其中岡上肌腱損傷27例，肱二頭肌長頭腱損傷3例，岡上肌合并肱二頭肌長頭腱損傷2例，肩胛下肌腱損傷1例。其中伴有三角肌下滑囊積液31例。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷肩袖損傷37例，正常肩袖4例。其中岡上肌腱損傷31例，肱二頭肌長頭腱損傷2例，岡上肌合并肱二頭肌長頭腱損傷3例，肩胛下肌肌腱損傷1例。超聲診斷肩袖損傷的敏感性為86.5%(32/37)，特異性為75.0%(3/4)。超聲與關(guān)節(jié)鏡對肩袖損傷的診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 超聲診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果(肩)

33例肩袖損傷超聲診斷與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果：9例肩袖部分不顯示和1例肩袖不顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為肩袖肌腱全層撕裂。7例為肩袖肌腱局部缺損，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為肩袖肌腱局部的部分撕裂。14例局部異常回聲(包括5例局部低回聲,9例混合性回聲)，13例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷為肩袖肌腱內(nèi)部撕裂，1例異?；芈曣P(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯示為正常肩袖組織，肌腱完好。2例肩袖局部減薄，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為肩袖肌腱內(nèi)部撕裂。見圖2,圖3。

2.2隨訪情況 術(shù)后隨訪時(shí)間3～21個(gè)月，平均8個(gè)月。根據(jù)美國加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)21例，良12例，可8例，優(yōu)良率達(dá)80.5%。

圖1 可見三角肌下方肱二頭肌長頭腱之間的無回聲區(qū)，為關(guān)節(jié)腔滑囊積液

圖2 岡上肌肌腱全層撕裂圖片，顯示局部肌腱缺損，回聲中斷，內(nèi)部為無回聲充填

圖3 岡上肌肌腱部分撕裂，肌腱內(nèi)局部肌腱缺損，可見異常低回聲區(qū)

3 討 論

肩袖損傷是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能異常的主要原因〔7〕。肩袖肌腱損傷發(fā)生率隨年齡增長而上升，并且隨著年齡增大，肩袖會越來越容易在負(fù)荷并不大的情況下受到損傷〔8〕。肩袖肌腱的退行性變是肩袖肌腱損傷的最主要病理基礎(chǔ)，而肩峰撞擊是肩袖損傷的主要誘因。在臨床中，肩袖損傷的部位、程度決定治療方案的選擇，因此對肩袖損傷準(zhǔn)確、有效地診斷和動(dòng)態(tài)觀察具有重要的臨床意義。

以往用于評估肩袖撕裂的影像學(xué)方法以關(guān)節(jié)造影和磁共振為主。肩關(guān)節(jié)造影因其敏感性較低，且為有創(chuàng)檢查，臨床已很少采用。磁共振因價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間較長，而且無法動(dòng)態(tài)觀察，限制了其在臨床中的應(yīng)用。高分辨力實(shí)時(shí)超聲因其具有較好的軟組織分辨率，可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢，被認(rèn)為是檢查肩袖肌腱損傷的經(jīng)濟(jì)有效的方法。

有研究證明岡上肌腱附著點(diǎn)周圍是肌腱相對乏血供區(qū)，易引起肌腱退行性變，而且岡上肌腱附著點(diǎn)周邊也是肩峰撞擊好發(fā)部位〔9,10〕。因此，岡上肌腱特別是肌腱附著處損傷是肩袖損傷中最常見的類型。有研究報(bào)道37例肩袖損傷中，三角肌下滑囊積液占83.8%(31/37)，說明肩峰下三角肌滑囊積液是與肩袖撕裂相關(guān)性最好的征象，其對診斷肩袖撕裂的特異性達(dá)96%～100%〔11〕。

本文1例假陽性結(jié)果可能是由于各向異性效應(yīng)、肌腱間隔不規(guī)則散射等原因?qū)е碌钠瑺畹突芈晜蜗?，而非真正的肩袖撕裂，故超聲診斷應(yīng)多角度、多切面、雙側(cè)動(dòng)態(tài)對比掃查。5例假陰性結(jié)果中，1例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷為岡上肌腱局部的部分撕裂，其漏診原因主要由于經(jīng)驗(yàn)不足，以及患者疼痛無法保證肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展體位所造成的；另外4例假陰性結(jié)果經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷為肌腱內(nèi)部撕裂，其中1例發(fā)現(xiàn)滑囊積液，其余3例超聲未發(fā)現(xiàn)明顯病灶。分析所有假陰性結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在10例超聲診斷肩袖全層撕裂中，無假陰性；在7例超聲診斷肩袖局部的部分撕裂過程中，漏診1例，而在16例超聲診斷肩袖內(nèi)部撕裂過程中，出現(xiàn)4例漏診。超聲診斷肩袖全層撕裂的靈敏度、特異度較高，而對于肩袖部分撕裂的相對較低，同時(shí)超聲與MRI對于肩袖損傷診斷無明顯差異。與之對比，本研究結(jié)果說明超聲診斷肩袖全層撕裂及肩袖局部的部分撕裂的漏診率較超聲診斷肩袖內(nèi)部撕裂漏診率低，靈敏度高。因此通過本研究，可以發(fā)現(xiàn)超聲診斷肩袖部分撕裂的靈敏度、特異度較低主要是由于超聲對肩袖內(nèi)部撕裂的漏診率高、靈敏度低引起的。但是本研究樣本量數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與實(shí)際情況之間可能存有一定差距，需要在下一步研究中進(jìn)一步完善證實(shí)。

綜上，高頻超聲對肩袖損傷具有較高的診斷價(jià)值。同時(shí)，高頻超聲具有無創(chuàng)、無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、費(fèi)用低等優(yōu)勢，可作為臨床診斷肩袖損傷的主要檢查方式，補(bǔ)充MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查的不足，廣泛應(yīng)用于臨床。

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