介入治療老年急性心肌梗死97例

姜 濤

(山東省萊鋼集團有限公司醫(yī)院內(nèi)科，山東 萊蕪 271126)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常見的心血管疾病，但由于大部分老年患者有冠狀動脈硬化病變史，發(fā)病急驟，且臨床癥狀缺乏典型性，增加了診斷與治療的難度，而且容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，且死亡率較高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量〔1〕，我院采取經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)老年AMI患者，對其臨床療效和近期心臟不良事件的發(fā)生情況進行研究，采用心肌梗死多維量表(MIDAS)對兩組患者進行問卷調(diào)查。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年5月至2012年11月在我院治療的老年AMI患者194例，治療組97例給予介入治療；剩下的病人進行藥物保守治療為對照組。入選標準主要參考1999年由美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)修訂的AMI診斷治療：有缺血性胸痛的臨床病史；心肌壞死的血清心肌標志物濃度及心電圖的動態(tài)改變。排除標準：有意識、行動障礙、精神病史、智力缺陷及合并嚴重腎功能不全的AMI患者。其中治療組男58例，女39例，年齡61～86〔平均(69.8±5.3)〕歲；患者入院發(fā)病時間1～8 h，平均(4.1±2.9)h；其中中下壁AMI 35例，前壁23例，前間壁20例，正后壁15例，非Q波型AMI 4例。對照組：男60例，女37例，年齡64～85〔平均(68.4±5.6)〕歲；患者入院發(fā)病時間是1～8.5 h，平均(4.2±2.6)h；其中中下壁AMI 33例，前壁24例，前間壁21例，正后壁14例，非Q波型AMI 5例。兩組患者性別、病程、年齡及臨床表現(xiàn)等一般資料比較均無差異(P>0.05)。

1.2方法 對照組：所有患者入院后均給予口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷100 mg/d；0.5 h靜脈滴入尿激酶150萬U，2次/d等進行常規(guī)的溶栓治療。治療組：術前即刻口服阿司匹林250 mg、氯吡格雷250 mg，皮下注射肝素鈉3 500 U，其中83例(85.57%)行經(jīng)股動脈完成冠狀動脈造影及PCI，14例(14.43%)經(jīng)橈動脈途徑完成造影及PCI。其中經(jīng)股動脈途徑者5 h拔動脈鞘管，而經(jīng)橈動脈途徑者即刻拔管〔2,3〕。術中采用AMI藥物溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流分級法評估梗死血管的狹窄程度〔4〕，以便選擇合適的冠狀動脈導絲、引導管等。然后用導絲疏通冠狀動脈病變梗死處，并在冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 μg；另外，對于急性下壁心肌梗死的患者術中要常規(guī)植入保護性的臨時心臟起搏器。術中肝素是經(jīng)動脈鞘以100 mg/kg注入患者體內(nèi)的，當梗死閉塞血管的導絲通過后靜脈給予替羅非班10 μg/kg進行靜滴；PCI常規(guī)給予低分子肝素5 000 U/12 h 皮下注射5 d；術后20 min 立即復查冠狀動脈造影，采用 TIMI血流分級法評估血管開通情況。所有患者術后需要長期口服阿司匹林100 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d 至少1 年。所有患者若無禁忌證的情況下臨床上可以常規(guī)聯(lián)合使用硝酸酯類、他汀類藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物〔5〕，更好地控制病情。

1.3觀察指標 觀察兩組治療后的臨床療效及心臟不良事件(反復心絞痛、心力衰竭、腦卒中、再次心肌梗死等)發(fā)生情況，采用MIDAS進行問卷調(diào)查。所有患者均通過門診和(或)電話進行至少 1 年的隨訪，并由專人于入院時、出院前1 d和出院后1年進行問卷調(diào)查，由患者本人或其家屬填寫，并對其問卷進行篩選，并且補充遺漏及核實疑問。

2 結 果

2.1兩組患者治療后相關血管的再通率比較 兩組通過治療后，治療組97例患者中，再通數(shù)95例(97.9%)；對照組97例患者中再通數(shù)62例(63.9%)，治療組的再通率顯著性高于對照組(P<0.05)。

2.2近期心臟不良事件發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)5例心絞痛、4例腦卒中、2例反復心絞痛及8例再次心肌梗死，其不良事件發(fā)生率為19.6%，治療組出現(xiàn)2例心力衰竭、1例心絞痛，其不良事件發(fā)生率為3.1%，治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3兩組患者隨訪生存率及不同時間段MIDAS評分 兩組患者在隨訪1年時間內(nèi)，對照組死亡4例，而治療組無1例死亡，兩組1年的生存率分別為95.88%和100%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組分別在出院后1 d、1年與入院時對比，其中治療組的MIDAS評分均明顯下降(P<0.05)，對照組的MIDAS無明顯變化(P>0.05)。同一時間段與對照組比較，治療組MIDAS評分均明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間段MIDAS評分分)

3 討 論

老年AIM是我國老年人的常見病、多發(fā)病之一，該病發(fā)生主要是由于患者冠狀動脈硬化斑塊出現(xiàn)內(nèi)皮損傷，進而促進了患者體內(nèi)血小板、血栓的形成，最終阻塞冠狀動脈而導致心肌細胞的死亡，其主要的臨床特征是劇烈胸痛、心肌酶和心電圖的動態(tài)變化〔6,7〕。而老年人由于臨床特征不典型〔1〕，易導致漏診、誤診，主要有胸痛不典型，老年患者往往沒有胸骨后痛、心前區(qū)痛或者疼痛輕微；心電圖不典型，心電圖室診斷心肌梗死的重要依據(jù)，但老年患者由于容易不出現(xiàn)AMI圖形或者心電圖常規(guī)導聯(lián)不容易出現(xiàn)正后壁和右室的心肌梗死；心肌酶學不典型，乳酸脫氫酶(LDH)峰值出現(xiàn)延遲或無峰值，谷草轉氨酶(GOT)峰值持續(xù)時間長且出現(xiàn)遲，肌酸磷酸激酶(CKP)出現(xiàn)遲、峰值低、持續(xù)時間長。若診治不及時，一旦發(fā)生AMI，老年人心衰則為其首發(fā)癥狀，而且也容易發(fā)生休克型AMI，造成大面積的AMI，給患者帶來極大的傷害，因此應及時搶救，盡快恢復患者心肌的供血，實現(xiàn)心肌再灌注進而挽救心肌，從而達到搶救的效果〔8〕。

AMI目前的治療手段主要有靜脈溶栓、傳統(tǒng)藥物、PCI和延遲PCI〔9〕。目前研究結果顯示傳統(tǒng)藥物治療老年AMI的臨床療效遠遠達不到患者和家屬的要求，而PCI治療更能有效、直觀的開通梗死相關血管，使相關血管的再通率顯著提高，從而實現(xiàn)動脈再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌，減少梗死面積，最終達到保護心功能的作用。有研究顯示〔10〕，PCI治療可使相關血管再通率達到90%以上，并且還可迅速、準確地再通相關血管，從而有效的血運重建。

生活質(zhì)量(QOL)是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的期望、目標、標準以及所關心的事情的體驗。其研究內(nèi)涵包括社會、精神、身體及心理健康情況〔11〕。MIDAS主要包括軀體活動、情緒反應、安全性、飲食、依賴性及擔心用藥和藥物不良反應。

綜上，使用PCI老年治療AMI患者效果好，安全性高且能提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。

4 參考文獻

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