術(shù)后門(mén)靜脈血栓高危的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者血漿中內(nèi)皮素-1、降鈣素基因相關(guān)肽與肝功能的相關(guān)性

談?wù)袢A 李江濤 謝 平 錢(qián) 海

(浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

目前，血漿中內(nèi)皮素(ET)-1、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)作為體內(nèi)重要的血管活性物質(zhì)受到廣泛關(guān)注〔1〕。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者多具有高的血液循環(huán)動(dòng)力〔2〕，該動(dòng)力的產(chǎn)生常認(rèn)為與血漿內(nèi)ET-1、CGRP密切相關(guān)。ET-1是在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)合成的一種收縮血管肽，它可強(qiáng)力收縮門(mén)靜脈，加重肝硬化患者的門(mén)靜脈高壓〔3〕。CGRP被認(rèn)為是強(qiáng)力擴(kuò)血管物質(zhì)，是一種生理功能調(diào)節(jié)多肽。本研究旨在探討門(mén)靜脈血漿ET-1、CGRP與肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者肝功能的相關(guān)性及其在術(shù)后門(mén)靜脈血栓(PVT)高危的肝硬化門(mén)脈高壓癥患者肝功能損傷程度診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月間在我醫(yī)院經(jīng)P選擇素(P-sel)、血栓前蛋白(TpP)、D二聚體(D-D)預(yù)測(cè)PVT高危并行肝硬化門(mén)靜脈高壓癥手術(shù)治療的74例患者。其中男42例，女32例；年齡27～68歲，平均39歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)27例，C級(jí)26例，對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)度極大的部分肝功能C級(jí)患者，住院后行護(hù)肝利尿治療，以降低手術(shù)危險(xiǎn)性，提高預(yù)后。肝炎性肝硬化者67例，酒精性肝硬化者4例，血吸蟲(chóng)性肝硬化者1例，混合性肝硬化者(血吸蟲(chóng)+肝炎)2例。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有腹水者36例，無(wú)腹水者38例。肝硬化的診斷依據(jù)為北京全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議中確定的判定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。排除合并高血壓、糖尿病等慢性病，排除心、肺、腎臟功能異常疾病的患者或手術(shù)前7 d內(nèi)應(yīng)用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素或降壓藥等。采集患者術(shù)中門(mén)靜脈血，用于血漿ET-1和CGRP的檢測(cè)。

1.2觀察指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)中門(mén)靜脈血漿中ET-1、CGRP的含量，比較不同肝功能Child-Pugh分級(jí)患者血漿中血管活性物質(zhì)含量的差別；檢測(cè)患者血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平，研究二者與血漿中ET-1、CGRP含量的相關(guān)性；測(cè)定門(mén)靜脈最大截面直徑(PVD)、平均流速(PVV)、門(mén)靜脈血流量(PVF)，計(jì)算淤血指數(shù)(PVCI)，觀察其與血漿中ET-1、CGRP含量的相關(guān)性。

1.3檢測(cè)方法 均于手術(shù)中抽取門(mén)靜脈血3 ml，注入裝有EDTA-Na2(濃度為10%)和抑肽酶的離心管中，電動(dòng)勻漿機(jī)混勻。4℃低溫離心15 min分離血漿，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，-20℃冰箱保存血樣，待測(cè)?；颊哐獫{中ET-1、CGRP的檢測(cè)應(yīng)用放射免疫分析法，試劑盒由北京解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供，檢驗(yàn)時(shí)嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)展開(kāi)。血清ALT、TBIL水平的測(cè)定分別采用賴(lài)氏法和苯甲酸鈉-咖啡因比色法，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。PVD、PVV、PVF檢測(cè)應(yīng)用美國(guó)阿克松128XP/10型彩色電腦聲像儀，探頭頻率為3.5～7.5 Hz。檢測(cè)時(shí)患者取平臥位，要求空腹且盡量保持安靜狀態(tài)，超聲聲束與血管主干夾角≤60°。PVCI=πr2/v，其中r為最大血管截面半徑，v為最大血管截面時(shí)的平均血流速度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和直線相關(guān)與偏差相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1肝硬化分級(jí)與血漿ET-1、CGRP水平的關(guān)系 肝硬化Child-Pugh級(jí)別不同時(shí)，患者血漿中ET-1、CGRP的水平有顯著性差異(P<0.05)；肝硬化Child-Pugh分級(jí)越高血漿中ET-1、CGRP含量也越高。見(jiàn)表1。

2.2血漿ET-1、CGRP與ALT、TBIL含量的相關(guān)性 隨著肝功能Child-Pugh分級(jí)的加重，血清ALT、TBIL水平迅速上升，不同肝功能Child-Pugh分級(jí)間比較有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。血漿中ET-1、CGRP含量與血清ALT、TBIL水平呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 肝硬化分級(jí)與血漿ET-1、CGRP水平的關(guān)系

表2 肝硬化分級(jí)與血清ALT、TBIL含量的關(guān)系

表3 血漿ET-1、CGRP與ALT、TBIL含量的相關(guān)性

2.3血漿ET-1、CGRP與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性 肝功能損傷嚴(yán)重的C組患者PVD、PVCI顯著高于其余兩組(P<0.05)，而PVV則顯著低于另外兩組(P<0.05)。見(jiàn)表4。不同肝功能Child-Pugh分級(jí)組患者間的PVF無(wú)顯著差異(P>0.05)。血漿ET-1、CGRP水平與PVD、PVCI呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；ET-1與PVV呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 肝功能分級(jí)與肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系

表5 肝硬化患者血漿ET-1、CGRP水平與血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性

3 討 論

ET是由21個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的活性多肽，它最早發(fā)現(xiàn)于豬血管內(nèi)皮細(xì)胞中，具有強(qiáng)效的縮血管作用〔5〕。人體血漿中的ET有三種基因表達(dá)形式，其中以ET-1的生物活性最高。目前已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ET-1能使離體灌流的大鼠門(mén)靜脈強(qiáng)烈收縮〔6〕，肝硬化患者血漿中ET-1含量較正常人高〔7〕。還有文獻(xiàn)指出ET-1的強(qiáng)力縮血管作用可增加肝臟內(nèi)的血流阻力，最終造成門(mén)靜脈高壓〔8〕。ET-1能強(qiáng)力持久地收縮肝臟微循環(huán)血管，它的增加能加重肝細(xì)胞缺氧狀況，直接加劇肝細(xì)胞因缺氧造成的損傷。而肝臟細(xì)胞長(zhǎng)期缺氧后導(dǎo)致組織局部缺血，反而刺激了ET-1的合成與釋放，引起惡性循環(huán)。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的門(mén)靜脈血漿中ET-1水平與患者的肝功能具有一定關(guān)系，血漿中ET-1含量能夠反映出肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者的肝功能狀態(tài)。

CGRP是由37個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的一種生物活性多肽，由基因工程方法發(fā)現(xiàn)，廣泛存在于心血管、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)和肺部組織中。CGRP目前被廣泛認(rèn)為能強(qiáng)力擴(kuò)張血管，其血漿含量上升時(shí)可能引起血管高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)〔9〕。對(duì)于肝硬化的患者，CGRP血漿水平的上升會(huì)造成肝臟血流量增加，門(mén)靜脈壓升高，引起肝硬化門(mén)靜脈高壓癥。這是因?yàn)檠獫{CGRP濃度的升高與肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病有著重要的關(guān)聯(lián)。有學(xué)者〔10〕認(rèn)為肝硬化患者隨著肝臟功能的衰退，肝臟會(huì)減少對(duì)門(mén)體側(cè)支循環(huán)中血管活性物質(zhì)的滅活，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張物質(zhì)含量升高，肝臟血管阻力降低，心輸出量升高，引起高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，最終發(fā)生門(mén)靜脈系統(tǒng)血流量升高，門(mén)靜脈壓力就隨之上升。研究顯示肝硬化患者血漿CGRP的含量顯著高于正常對(duì)照組，且與肝功能Child-Pugh分級(jí)具有一定的相關(guān)性〔11〕。

眾多學(xué)者研究門(mén)靜脈高壓癥患者血流動(dòng)力學(xué)與肝功能損害狀態(tài)間的相關(guān)性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝功能狀態(tài)越差，Child-Pugh分級(jí)越重的門(mén)靜脈高壓癥患者PVD越大，PVV越低〔12〕。彩色電腦聲像儀目前在臨床應(yīng)用廣泛，學(xué)者指出肝硬化Child-Pugh分級(jí)不同的門(mén)靜脈高壓癥患者間PVD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但門(mén)靜脈血流量間的比較則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔10〕。本研究說(shuō)明門(mén)靜脈高壓癥患者的血流動(dòng)力學(xué)變化與肝功能損害狀態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)。這是因?yàn)楦喂δ艿膿p傷狀態(tài)能在一定程度上反映肝硬化的病理進(jìn)展過(guò)程，肝功能損傷越重，則肝硬化程度越厲害，門(mén)靜脈系統(tǒng)中血流阻力也越大。門(mén)靜脈高壓癥患者的血流動(dòng)力學(xué)變化與肝功能損害狀態(tài)間的聯(lián)系也表現(xiàn)在，肝功能的損傷程度影響了體內(nèi)血管活性物質(zhì)的代謝，使其發(fā)生障礙，最終引起門(mén)靜脈血液微循環(huán)紊亂。也有研究指出門(mén)靜脈高壓癥患者肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)患者間門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化無(wú)顯著性差異，這是因?yàn)楦斡不颊唛T(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)會(huì)在一定階段維持穩(wěn)定調(diào)節(jié)狀態(tài)，當(dāng)這種調(diào)節(jié)達(dá)到晚期時(shí)穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)被擾亂，造成血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的顯著改變〔13〕。

門(mén)靜脈系統(tǒng)是肝臟血液供應(yīng)的主要來(lái)源，正常肝臟所需的血液中70%以上來(lái)自于門(mén)靜脈系統(tǒng)。門(mén)靜脈系統(tǒng)包含冠狀靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈和胃十二指腸靜脈等，這些靜脈入肝后會(huì)將血液匯入肝竇。肝竇是肝臟中獨(dú)特的微管構(gòu)造，內(nèi)皮細(xì)胞是其主要成分。在肝臟與門(mén)靜脈中存在著大量的ET-1受體，這些受體在肝臟、門(mén)靜脈、中央靜脈與貯脂細(xì)胞上均有存在，但多由肝竇內(nèi)皮細(xì)胞合成，所以ET-1對(duì)調(diào)節(jié)肝臟、門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)起到了重要作用。血漿CGRP濃度的升高引起肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者內(nèi)臟與全身的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致門(mén)脈系統(tǒng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的異常。本研究結(jié)果提示血管活性物質(zhì)ET-1、CGRP參與了肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者肝臟損傷的病理過(guò)程，其血漿含量與肝功能損傷輕重程度有密切關(guān)聯(lián)。

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