LC術(shù)前及術(shù)后ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

蔣東磊++++++閆軍+++++董路++++++宋浪

[摘要] 目的 探討和比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）與LC術(shù)后行ERCP和EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。 方法 選取2009年9月～2012年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及太鋼總醫(yī)院入院的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC及ERCP+EST的患者69例，其中LC術(shù)前行ERCP+EST 39例，LC術(shù)后行ERCP+EST 30例，比較兩組的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、相關(guān)指標(biāo)變化情況。 結(jié)果 術(shù)前組的住院時間短于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前組的發(fā)熱、急性胰腺炎發(fā)生率均低于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的出血、穿孔發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前組的白細(xì)胞升高、高淀粉酶血癥發(fā)生率均低于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的總膽紅素值下降、ALT值下降發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 LC術(shù)前行ERCP+EST具有并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，對治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類號] R575.6+2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0052-04

Efficacy comparison of ERCP plus EST before and after laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis

JIANG Dong-lei YAN Jun▲ DONG Lu SONG Lang

Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan030001,China

[Abstract] Objective To explore and compare the efficacy of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP)plus endoscopic sphincterotomy(EST)before and after laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis. Methods 69 cases of patients with cholelithiasis complicated with choledocholithiasis in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University and the General Hospital of TISCO from September 2009 to December 2012 were selected and received LC and ERCP plus EST.39 patients received ERCP plus EST before LC and 30 patients received ERCP plus EST after LC.Hospitalization time,incidence rate of complication and the relevant index change in two groups was compared respectively. Results Hospitalization time in preoperative group was shorter than that in postoperative group,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of fever and acute pancreatitis in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of bleeding and perforation in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).The incidence rate of increase leukocytes and hyperamylasemia in preoperative group was lower than that in postoperative group respectively,with statistical difference(P<0.05).The incidence rate of total bilirubin value falls and ALT value decline in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05). Conclusion ERCP plus EST carried out before LC has advantages of less complication and shorter hospitalization time,and has a wide prospect of application in the treatment of cholelithiasis complicated with choledocholithiasis,which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy;Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography;Endoscopic sphincterotomy;Cholelithiasis;Choledocholithiasis

膽石癥是我國的常見病，多發(fā)病。近年來國內(nèi)統(tǒng)計顯示，膽石癥的發(fā)病率占我國成人發(fā)病率的7%～10%[1]，并呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人們的健康。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)及由其發(fā)展來的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，“雙鏡聯(lián)合手術(shù)”[2-4]，即腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）+內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）被越來越廣泛地應(yīng)用。本研究對山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及太鋼總醫(yī)院施行LC術(shù)前ERCP+EST及LC術(shù)后ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月～2012年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及太鋼總醫(yī)院入院的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行LC及ERCP+EST的患者69例，其中LC術(shù)前行ERCP+EST的患者39例，LC術(shù)后行ERCP+EST的患者30例。術(shù)前組中男性16例，女性23例，術(shù)后組中男性8例，女性22例；術(shù)前組平均年齡（51.7±11.73）歲，術(shù)后組平均年齡（53.04±9.60）歲；術(shù)前組最大結(jié)石直徑（0.54±0.36） mm，術(shù)后組最大結(jié)石直徑（0.65±0.35） mm；術(shù)前組術(shù)前總膽紅素（27.76±11.73） μmol/L，術(shù)后組術(shù)前總膽紅素（29.99±9.00） μmol/L；術(shù)前組術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（151.62±22.91） U/L，術(shù)后組術(shù)前ALT（161.73±18.91） U/L；術(shù)前組術(shù)前血淀粉酶（110.67±22.64） U/L，術(shù)后組術(shù)前血淀粉酶（118.05±19.41） U/L；術(shù)前組術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)（6.59±1.51）×109/L，術(shù)后組術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)（7.11±1.29）×109/L。兩組的性別、年齡、最大結(jié)石直徑、總膽紅素、ALT、血淀粉酶等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

有臨床癥狀（腹痛、嘔吐等）、體征（右上腹壓痛、黃疸等）、轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高；術(shù)前行腹部B超或MRCP檢查，明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有明確手術(shù)指征，無明顯禁忌證，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)均成功。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管及十二指腸腫瘤、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎及膽管炎，如膽囊壞疽、穿孔、急性化膿性膽管炎伴休克或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，懷疑膽囊惡性腫瘤，有嚴(yán)重的腹膜炎體征，合并肝硬化門靜脈高壓者。

1.4 手術(shù)方法

ERCP和EST術(shù)：患者取俯臥位，全麻后經(jīng)口插入十二指腸鏡，當(dāng)十二指腸鏡插入十二指腸降部后，找到十二指腸乳頭，導(dǎo)絲選擇性插入膽總管，注入造影劑證實膽管結(jié)石；先行十二指腸乳頭切開，再用取石網(wǎng)籃和（或）取石球囊取出結(jié)石；直徑較大的結(jié)石，先碎石后再用網(wǎng)籃取出；取石完成后再次注入造影劑觀察有無結(jié)石殘留，常規(guī)放置鼻膽管引流，退出十二指腸鏡，結(jié)束手術(shù)。LC術(shù)：患者取仰臥位，頭高腳低傾斜30°，按常規(guī)用碘酒、酒精消毒腹部皮膚，鋪無菌巾、單；安裝單孔或三孔腹腔鏡器械，建立氣腹；術(shù)中觀察膽囊形態(tài)、與鄰近組織關(guān)系，清楚解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)，鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈后分別予以切斷；分離膽囊床，將膽囊自漿膜下剝離，膽囊床電凝止血，切除膽囊。

1.5 評價指標(biāo)

①住院時間；②發(fā)熱（溫度計測量腋窩溫度>37.3℃）；③急性胰腺炎（EST術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛并持續(xù)至術(shù)后>24 h，且血清淀粉酶>正常上限的3倍）；④出血（術(shù)中見活動性出血或術(shù)后黑便、鼻膽管持續(xù)性引流血性液，Hb進(jìn)行性下降）；⑤穿孔（術(shù)中即發(fā)現(xiàn)穿孔或術(shù)后上腹部CT發(fā)現(xiàn)后腹膜積氣）；⑥白細(xì)胞升高（術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L）；⑦高淀粉酶血癥（血淀粉酶>正常上限的3倍，但無腹痛、惡心、嘔吐者）；⑧ALT值下降；⑨總膽紅素值下降。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間的比較

術(shù)前組的住院時間為（16.26±8.48） d，短于術(shù)后組的（21.64±6.71） d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.942，P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)前組的發(fā)熱、急性胰腺炎發(fā)生率均低于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的出血、穿孔發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)變化的比較

術(shù)前組的白細(xì)胞升高、高淀粉酶血癥發(fā)生率均低于術(shù)后組（P<0.05）；兩組的總膽紅素值下降、ALT值下降發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

3.1 ERCP+EST與傳統(tǒng)手術(shù)方式的比較

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的早期手術(shù)方式為膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，此種方法的創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生傷口感染，恢復(fù)較慢，傷口瘢痕較明顯，影響美觀。長期留置T管，患者一般難以接受，而且T管引流使大量膽汁喪失，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴(yán)重影響食欲，加重病情及營養(yǎng)不良，影響病情的恢復(fù)，且T管對膽總管較長時間的刺激，膽管壁常會出現(xiàn)增生、肥厚，膽總管周圍粘連、瘢痕，術(shù)后常發(fā)生一些膽道癥狀，如T管放置不當(dāng)致膽道梗阻、T管滑脫、膽漏、并發(fā)膽管感染、撥管困難等[5]。LC+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流術(shù)雖然較傳統(tǒng)手術(shù)方式微創(chuàng)，但需長期留置T管[6-7]。隨著人們生活水平和經(jīng)濟(jì)承受能力的增長及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療越來越趨向于“雙鏡聯(lián)合手術(shù)”。

3.2 ERCP+EST術(shù)后行LC的優(yōu)缺點(diǎn)

先行ERCP+EST還是先行LC，仍存在爭議。多數(shù)外國文獻(xiàn)[8-10]報道先行ERCP+EST，即使手術(shù)失敗，也有機(jī)會在腹腔鏡下或開腹行膽總管探查、取石；其次，先行ERCP可以了解膽囊管的長度，與膽總管的解剖關(guān)系。膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器粘連程度、膽囊三角的粘連程度情況有密切聯(lián)系，膽囊顯影效果好，膽囊與周圍臟器、膽囊三角一般無粘連或有輕度粘連，提示手術(shù)一般比較順利；膽囊顯影效果不好或不顯影，多為膽囊自身的疾病所致，如膽囊頸部較大結(jié)石嵌鈍、膽囊管水腫嚴(yán)重等，膽囊與周圍臟器、膽囊三角粘連嚴(yán)重，提示手術(shù)不易分離，操作困難，從而為采取正確的術(shù)式提供依據(jù)，避免肝管、膽總管及周圍臟器的損傷[11-12]。ERCP術(shù)中留置鼻膽管，LC術(shù)中可依此為參照，避免將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎、斷離。LC術(shù)后可行鼻膽管造影，明確膽總管內(nèi)是否殘留結(jié)石，以確定是否需要再次行ERCP術(shù)。此外，LC術(shù)后早期，鼻膽管可降低膽總管內(nèi)壓力，避免膽囊管殘端由于壓力過高，生物夾脫落[13-14]。先行ERCP+EST，再行LC術(shù)，LC術(shù)中對膽囊及膽總管的撕扯會使膽囊結(jié)石掉落膽總管內(nèi)，雖然先行乳頭肌切開，但有部分病例發(fā)生嵌鈍，必須二次行ERCP，一旦ERCP手術(shù)失敗，仍需行腹腔鏡下或開腹行膽總管探查、取石術(shù)。本文統(tǒng)計術(shù)前組病例39例，術(shù)后組病例30例，術(shù)前組住院時間明顯短于術(shù)后組，術(shù)前組發(fā)熱、急性胰腺炎發(fā)生率明顯低于術(shù)后組，白細(xì)胞升高、高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于術(shù)后組，肝功能恢復(fù)指標(biāo)（ALT、總膽紅素）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，在資料統(tǒng)計過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前組中3例LC術(shù)后行鼻膽管造影（ENBD）可疑或確診膽總管結(jié)石殘留，再次行ERCP，而這3例均為多發(fā)性膽囊結(jié)石或充滿型膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。LC術(shù)前行ERCP+EST在并發(fā)癥、住院時間等方面仍優(yōu)于LC術(shù)后行ERCP+EST，但對于多發(fā)性膽囊結(jié)石或充滿型膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以酌情考慮先行LC再行ERCP+EST。

綜上所述，LC術(shù)前行ERCP+EST具有并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，對治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：李亞聰）