心臟瓣膜置換術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血栓前體蛋白的臨床價(jià)值分析

戴明++++李秋+++伍建國++++唐鎧

[摘要] 目的 動態(tài)監(jiān)測分析血栓前體蛋白（TpP）對心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療及檢測的臨床價(jià)值。 方法 收集2012年5月～2013年5月于本院開展心臟瓣膜置換術(shù)的40例患者為研究對象，將其隨機(jī)均分為觀察組和對照組，兩組均于術(shù)前1 d，術(shù)中（開放主動脈30 min后），術(shù)后第2、3天檢測各項(xiàng)指標(biāo)，其中對照組僅檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），觀察組同時(shí)檢測TpP、PT和INR，比較兩組的INR和PT值，評價(jià)敏感性。 結(jié)果 兩組術(shù)前1 d，術(shù)中，術(shù)后第2、3天PT及INR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組腦栓塞、輕度出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心房顫動與竇性心律患者的INR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TpP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TpP和INR等重要抗凝指標(biāo)雖不存在顯著的相關(guān)性，但對其進(jìn)行檢測能夠有效地指導(dǎo)開展抗凝治療，特別是患者TpP值過低時(shí)，應(yīng)該注意其出血威脅。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜置換術(shù)；血栓前體蛋白；血栓形成；動態(tài)監(jiān)測

[中圖分類號] R654.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0021-03

Clinical analysis of dynamic monitoring thrombus precursor protein after heart valve replacement

DAI Ming1 LI Qiu2 WU Jian-guo1 TANG Kai1

1.Department of Cardiac Surgery,Central People′s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 524037,China;2.ICU of Central People′s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 524037,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of dynamic monitoring thrombus precursor protein (TpP) after heart valve replacement. Methods 40 cases of patients with heart valve replacement in our hospital from May 2012 to May 2013 were selected as the research objects,who were randomly divided into observation group and control group,20 cases in each group,the index of two groups 1 d preoperative,intra-operative (open aortic 30 min),each postoperative 2 d,3 d were detected,of which only the prothrombin time (PT),international standardization ratio (INR) were examined in control group,at the same time,the TpP,PT and INR were examined in observation group.The INR and PT of two groups was compared. Results The PT and INR of two groups 1 d preoperative,intra-operative,each postoperative 2 d,3 d had no significant difference (P>0.05).The incidence of cerebral embolism and mild bleeding of two groups had no significant difference (P>0.05).The INR of patients with atrial fibrillation and sinus rhythm had no significant difference (P>0.05),but the TpP had significant difference (P<0.05). Conclusion The important indexes of TpP and INR do not have significant correlation,but their examination can effectively guide the anticoagulant treatment,especially those who withthe TpP value too low,the bleeding threatening should be paid attention to.

[Key words] Heart valve replacement;Thrombus precursor protein;Thrombosis;Dynamic monitoring

心臟瓣膜置換術(shù)是多種心血管疾病的有效方式，但手術(shù)可能影響患者的凝血功能，進(jìn)而形成血栓栓塞等危險(xiǎn)并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前國際上常以凝血酶原時(shí)間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）作為主要抗凝檢測指標(biāo)[2-3]，雖然具有極好的效果，但對于抗凝治療卻仍然存在著一定的局限性，如可能導(dǎo)致患者出血。本文通過對40例心臟瓣膜置換術(shù)患者的對比研究，證實(shí)了在動態(tài)監(jiān)測PT及INR的同時(shí)，配合監(jiān)測患者的血清血栓前體蛋白（TpP），能夠更有效地指導(dǎo)開展抗凝治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月～2013年5月本院40例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，抗凝資料完整，行NYHA分級，患者心功能均為Ⅱ級或Ⅲ級，排除肝腎功能異常、具備出血史的患者，手術(shù)方式均為體外循環(huán)常規(guī)置換術(shù)。按完全隨機(jī)法將其均分為觀察組和對照組。其中觀察組20例，男12例，女8例，年齡13～64歲，平均（43.1±6.9）歲，置換部位包括二尖瓣9例、雙瓣6例、主動脈瓣5例；對照組20例，男13例，女7例，年齡范14～67歲，平均（44.6±8.7）歲，置換部位包括二尖瓣10例、雙瓣6例、主動脈瓣4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)后立即開始服用華法林進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，視患者實(shí)際情況，控制藥物用量在1.25～3.75 mg/d，患者研究期間不服用其他任何抗凝或抗血小板藥物。

血液標(biāo)本采集時(shí)間為術(shù)前1 d，術(shù)中（開放主動脈30 min后），術(shù)后第2、3天。標(biāo)本制備一般步驟為：采集患者靜脈血，取枸櫞酸鹽抗凝管1個(gè)，注入2.7 ml血液標(biāo)本；將枸櫞酸鹽抗凝管置入離心機(jī)，分離血漿，保存于-80℃的冷凍環(huán)境中，其中1 ml血漿用于檢測TpP含量，可擇期開展，剩余血漿用于檢測PT及INR，要求在2 h內(nèi)完成。TpP行ELISA法檢測、PT及INR由全自動凝血分析儀測定，所有實(shí)驗(yàn)步驟均嚴(yán)格按儀器及試劑說明書測定，同時(shí)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

對照組患者僅檢測PT及INR，其中正常PT值選擇同期行體檢健康人群的數(shù)據(jù)平均值，為10.58 s，以此來評價(jià)抗凝效果；觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)檢測TpP值，并評價(jià)TpP對血栓形成的敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT及INR的比較

兩組術(shù)前1 d，術(shù)中，術(shù)后第2、3天PT及INR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.33、1.58，行對癥治療，病癥好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)輕度出血3例（15.0%），復(fù)查INR，其值分別為2.41、1.53、1.38，減輕華法林用量，病癥好轉(zhuǎn)。對照組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.55、1.43；出現(xiàn)輕度出血2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為2.05、1.76。兩組腦栓塞、輕度出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組中均存在INR>2，但表現(xiàn)為出血以及INR<1.5但未表現(xiàn)出腦栓塞的患者。

2.3 觀察組的其他結(jié)果

術(shù)后第3天，觀察組中，共有7例心房顫動患者，13例竇性心律患者，兩者INR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TpP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。對TpP與INR作線性回歸，顯示兩者僅呈現(xiàn)出低度負(fù)相關(guān)（r=-0.224，P>0.05）。進(jìn)一步分析觀察組中出現(xiàn)腦栓塞患者的TpP，發(fā)現(xiàn)其均超過正常值（上限為6 μg/ml），對于所有出現(xiàn)出血的患者，其TpP明顯低于正常值（下限為2 μg/ml），提示TpP的敏感性高達(dá)100%。

表2 觀察組INR、TpP在心房顫動與竇性心律患者中的表達(dá)（x±s）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)抗凝治療檢測的局限性

評價(jià)抗凝治療效果的主要指標(biāo)是PT，而其標(biāo)準(zhǔn)值在不同區(qū)域針對于不同人群有顯著差異，因此難以設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值作評價(jià)。目前最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告方式是INR[4]，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為INR=PTRISI，能夠有效降低凝血活酶實(shí)際活性對檢測結(jié)果的影響[5-6]。

本研究顯示，僅以INR評價(jià)抗凝治療效果存在明顯的局限性，INR受到凝血活酶的影響，目前有研究顯示，INR在抗凝早期難以有效反映治療效果，尤其對小劑量口服的患者，其敏感性非常差，劉軍鋒[7]等的研究證明此觀點(diǎn)。本研究中，對照組與觀察組共出現(xiàn)4例腦栓塞患者，均因抗凝不足，同時(shí)出現(xiàn)5例出血患者，均因抗凝過度，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，均有INR過高或過低患者，例如2例出血患者INR<1.5。對于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，同樣也有INR過高或過低患者，說明INR確實(shí)可以有效反映血管栓塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該作為抗凝的主要檢測指標(biāo)，但其全面性還有所不足，不能指導(dǎo)完全避免患者的各類并發(fā)癥。有對急性缺血性腦血管疾病患者的研究[8]，提示接近50%的栓塞或出血患者，其INR值在正常范圍內(nèi)?；诖?，必須找出獨(dú)立于INR之外，能夠同時(shí)反映患者抗凝效果的指標(biāo)，更好地保證患者的預(yù)后。

3.2 動態(tài)監(jiān)測TpP的臨床價(jià)值

在血栓形成初期，機(jī)體會生成TpP，有研究顯示，該標(biāo)志物對血栓形成的敏感性，甚至超過凝血酶抗凝血酶復(fù)合物[9]，因此從理論上看，其可以有效顯示心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝效果。但傳統(tǒng)上，考慮到此類患者面臨的潛在威脅較大，不便于實(shí)驗(yàn)探究，因此此類研究尚不多見；然而現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境已有了顯著的提升，已具備開展此類研究的先決條件。

通過本研究，獲得以下幾點(diǎn)有意義的成果：①觀察組中，心房顫動患者與竇性心律患者的INR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心房顫動患者的TpP濃度高于竇性心律患者，提示TpP濃度能夠揭示心房顫動患者面臨的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，與孫進(jìn)學(xué)等[10]關(guān)于動脈粥樣硬化的研究結(jié)果類似；②觀察組中，出現(xiàn)腦血栓的患者，無論INR正常與否，其TpP水平均高于正常范圍，輕度出血的患者，無論INR是否低于1.50，其TpP水平均低于正常范圍，提示TpP濃度能夠有效地反映患者抗凝不足或過高的問題，且敏感性較高，Mega等[11]的研究中也提及此觀點(diǎn)；③TpP濃度與INR僅表現(xiàn)出低度的負(fù)相關(guān)，提示TpP可以作為獨(dú)立于INR的另一項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)置換術(shù)后抗凝效果。

總之，在評價(jià)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝效果時(shí)，需要以INR作為最主要的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)增加一個(gè)TpP標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效提升評價(jià)的敏感性，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉軍鋒，王雪艷，賈克剛，等.血栓前體蛋白監(jiān)測在冠脈搭橋術(shù)后血栓病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（7）：1497-1499.

[2]魏云海，慎華平，張國雷，等.監(jiān)測P-選擇素、血栓前體蛋白、D-二聚體對門脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的早期預(yù)測價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（7）：526-529.

[3]張惠軍，郭喜朝，馬長生，等.ACS患者血栓前體蛋白檢測的意義[J].臨床心血管病雜志，2011，27（7）：553-555.

[4]劉軍鋒，吳燕，賈克剛，等.血栓前體蛋白在血栓類疾病中的研究現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（8）：760-761.

[5]周少華，周思璇，虞曙霞，等.缺血性卒中患者血漿血栓前體蛋白水平變化研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（1）：197-197，封3.

[6]吳睿.急性腦梗死患者血栓前體蛋白的檢測及臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：143.

[7]劉軍鋒，賈克剛，吳燕，等.血栓前體蛋白對心臟瓣膜置換術(shù)后血栓形成及抗凝監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：803-806.

[8]譚瑩，張吉才，李文斌，等.糖化血紅蛋白及血栓前體蛋白檢測對急性缺血性腦血管病患者的臨床價(jià)值探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（19）：2145-2146.

[9]趙順鋒.外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、血栓前體蛋白和纖維連接蛋白與急性腦梗死患者的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：140-142.

[10]孫進(jìn)學(xué)，禚金花，劉振軍，等.血栓前體蛋白（TpP）用于動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞急性早期診斷的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11（8）：1274-1275.

[11]Mega JL，Morrow DA，de Lemos JA，et al.Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（25）：2422-2429.

（收稿日期：2014-04-30本文編輯：郭靜娟）

對照組患者僅檢測PT及INR，其中正常PT值選擇同期行體檢健康人群的數(shù)據(jù)平均值，為10.58 s，以此來評價(jià)抗凝效果；觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)檢測TpP值，并評價(jià)TpP對血栓形成的敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT及INR的比較

兩組術(shù)前1 d，術(shù)中，術(shù)后第2、3天PT及INR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.33、1.58，行對癥治療，病癥好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)輕度出血3例（15.0%），復(fù)查INR，其值分別為2.41、1.53、1.38，減輕華法林用量，病癥好轉(zhuǎn)。對照組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.55、1.43；出現(xiàn)輕度出血2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為2.05、1.76。兩組腦栓塞、輕度出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組中均存在INR>2，但表現(xiàn)為出血以及INR<1.5但未表現(xiàn)出腦栓塞的患者。

2.3 觀察組的其他結(jié)果

術(shù)后第3天，觀察組中，共有7例心房顫動患者，13例竇性心律患者，兩者INR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TpP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。對TpP與INR作線性回歸，顯示兩者僅呈現(xiàn)出低度負(fù)相關(guān)（r=-0.224，P>0.05）。進(jìn)一步分析觀察組中出現(xiàn)腦栓塞患者的TpP，發(fā)現(xiàn)其均超過正常值（上限為6 μg/ml），對于所有出現(xiàn)出血的患者，其TpP明顯低于正常值（下限為2 μg/ml），提示TpP的敏感性高達(dá)100%。

表2 觀察組INR、TpP在心房顫動與竇性心律患者中的表達(dá)（x±s）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)抗凝治療檢測的局限性

評價(jià)抗凝治療效果的主要指標(biāo)是PT，而其標(biāo)準(zhǔn)值在不同區(qū)域針對于不同人群有顯著差異，因此難以設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值作評價(jià)。目前最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告方式是INR[4]，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為INR=PTRISI，能夠有效降低凝血活酶實(shí)際活性對檢測結(jié)果的影響[5-6]。

本研究顯示，僅以INR評價(jià)抗凝治療效果存在明顯的局限性，INR受到凝血活酶的影響，目前有研究顯示，INR在抗凝早期難以有效反映治療效果，尤其對小劑量口服的患者，其敏感性非常差，劉軍鋒[7]等的研究證明此觀點(diǎn)。本研究中，對照組與觀察組共出現(xiàn)4例腦栓塞患者，均因抗凝不足，同時(shí)出現(xiàn)5例出血患者，均因抗凝過度，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，均有INR過高或過低患者，例如2例出血患者INR<1.5。對于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，同樣也有INR過高或過低患者，說明INR確實(shí)可以有效反映血管栓塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該作為抗凝的主要檢測指標(biāo)，但其全面性還有所不足，不能指導(dǎo)完全避免患者的各類并發(fā)癥。有對急性缺血性腦血管疾病患者的研究[8]，提示接近50%的栓塞或出血患者，其INR值在正常范圍內(nèi)。基于此，必須找出獨(dú)立于INR之外，能夠同時(shí)反映患者抗凝效果的指標(biāo)，更好地保證患者的預(yù)后。

3.2 動態(tài)監(jiān)測TpP的臨床價(jià)值

在血栓形成初期，機(jī)體會生成TpP，有研究顯示，該標(biāo)志物對血栓形成的敏感性，甚至超過凝血酶抗凝血酶復(fù)合物[9]，因此從理論上看，其可以有效顯示心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝效果。但傳統(tǒng)上，考慮到此類患者面臨的潛在威脅較大，不便于實(shí)驗(yàn)探究，因此此類研究尚不多見；然而現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境已有了顯著的提升，已具備開展此類研究的先決條件。

通過本研究，獲得以下幾點(diǎn)有意義的成果：①觀察組中，心房顫動患者與竇性心律患者的INR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心房顫動患者的TpP濃度高于竇性心律患者，提示TpP濃度能夠揭示心房顫動患者面臨的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，與孫進(jìn)學(xué)等[10]關(guān)于動脈粥樣硬化的研究結(jié)果類似；②觀察組中，出現(xiàn)腦血栓的患者，無論INR正常與否，其TpP水平均高于正常范圍，輕度出血的患者，無論INR是否低于1.50，其TpP水平均低于正常范圍，提示TpP濃度能夠有效地反映患者抗凝不足或過高的問題，且敏感性較高，Mega等[11]的研究中也提及此觀點(diǎn)；③TpP濃度與INR僅表現(xiàn)出低度的負(fù)相關(guān)，提示TpP可以作為獨(dú)立于INR的另一項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)置換術(shù)后抗凝效果。

總之，在評價(jià)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝效果時(shí)，需要以INR作為最主要的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)增加一個(gè)TpP標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效提升評價(jià)的敏感性，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉軍鋒，王雪艷，賈克剛，等.血栓前體蛋白監(jiān)測在冠脈搭橋術(shù)后血栓病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（7）：1497-1499.

[2]魏云海，慎華平，張國雷，等.監(jiān)測P-選擇素、血栓前體蛋白、D-二聚體對門脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的早期預(yù)測價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（7）：526-529.

[3]張惠軍，郭喜朝，馬長生，等.ACS患者血栓前體蛋白檢測的意義[J].臨床心血管病雜志，2011，27（7）：553-555.

[4]劉軍鋒，吳燕，賈克剛，等.血栓前體蛋白在血栓類疾病中的研究現(xiàn)狀[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（8）：760-761.

[5]周少華，周思璇，虞曙霞，等.缺血性卒中患者血漿血栓前體蛋白水平變化研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（1）：197-197，封3.

[6]吳睿.急性腦梗死患者血栓前體蛋白的檢測及臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：143.

[7]劉軍鋒，賈克剛，吳燕，等.血栓前體蛋白對心臟瓣膜置換術(shù)后血栓形成及抗凝監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：803-806.

[8]譚瑩，張吉才，李文斌，等.糖化血紅蛋白及血栓前體蛋白檢測對急性缺血性腦血管病患者的臨床價(jià)值探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（19）：2145-2146.

[9]趙順鋒.外周血單核細(xì)胞TLR4表達(dá)、血栓前體蛋白和纖維連接蛋白與急性腦梗死患者的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：140-142.

[10]孫進(jìn)學(xué)，禚金花，劉振軍，等.血栓前體蛋白（TpP）用于動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞急性早期診斷的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11（8）：1274-1275.

[11]Mega JL，Morrow DA，de Lemos JA，et al.Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes[J].J Am Coll Cardiol，2008，51（25）：2422-2429.

（收稿日期：2014-04-30本文編輯：郭靜娟）

對照組患者僅檢測PT及INR，其中正常PT值選擇同期行體檢健康人群的數(shù)據(jù)平均值，為10.58 s，以此來評價(jià)抗凝效果；觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)檢測TpP值，并評價(jià)TpP對血栓形成的敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT及INR的比較

兩組術(shù)前1 d，術(shù)中，術(shù)后第2、3天PT及INR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.33、1.58，行對癥治療，病癥好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)輕度出血3例（15.0%），復(fù)查INR，其值分別為2.41、1.53、1.38，減輕華法林用量，病癥好轉(zhuǎn)。對照組中發(fā)生腦栓塞2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為1.55、1.43；出現(xiàn)輕度出血2例（10.0%），發(fā)病時(shí)復(fù)查INR，其值分別為2.05、1.76。兩組腦栓塞、輕度出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組中均存在INR>2，但表現(xiàn)為出血以及INR<1.5但未表現(xiàn)出腦栓塞的患者。

2.3 觀察組的其他結(jié)果

術(shù)后第3天，觀察組中，共有7例心房顫動患者，13例竇性心律患者，兩者INR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），TpP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。對TpP與INR作線性回歸，顯示兩者僅呈現(xiàn)出低度負(fù)相關(guān)（r=-0.224，P>0.05）。進(jìn)一步分析觀察組中出現(xiàn)腦栓塞患者的TpP，發(fā)現(xiàn)其均超過正常值（上限為6 μg/ml），對于所有出現(xiàn)出血的患者，其TpP明顯低于正常值（下限為2 μg/ml），提示TpP的敏感性高達(dá)100%。

表2 觀察組INR、TpP在心房顫動與竇性心律患者中的表達(dá)（x±s）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)抗凝治療檢測的局限性

評價(jià)抗凝治療效果的主要指標(biāo)是PT，而其標(biāo)準(zhǔn)值在不同區(qū)域針對于不同人群有顯著差異，因此難以設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值作評價(jià)。目前最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告方式是INR[4]，標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式為INR=PTRISI，能夠有效降低凝血活酶實(shí)際活性對檢測結(jié)果的影響[5-6]。

本研究顯示，僅以INR評價(jià)抗凝治療效果存在明顯的局限性，INR受到凝血活酶的影響，目前有研究顯示，INR在抗凝早期難以有效反映治療效果，尤其對小劑量口服的患者，其敏感性非常差，劉軍鋒[7]等的研究證明此觀點(diǎn)。本研究中，對照組與觀察組共出現(xiàn)4例腦栓塞患者，均因抗凝不足，同時(shí)出現(xiàn)5例出血患者，均因抗凝過度，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，均有INR過高或過低患者，例如2例出血患者INR<1.5。對于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，同樣也有INR過高或過低患者，說明INR確實(shí)可以有效反映血管栓塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該作為抗凝的主要檢測指標(biāo)，但其全面性還有所不足，不能指導(dǎo)完全避免患者的各類并發(fā)癥。有對急性缺血性腦血管疾病患者的研究[8]，提示接近50%的栓塞或出血患者，其INR值在正常范圍內(nèi)?；诖?，必須找出獨(dú)立于INR之外，能夠同時(shí)反映患者抗凝效果的指標(biāo)，更好地保證患者的預(yù)后。

3.2 動態(tài)監(jiān)測TpP的臨床價(jià)值

在血栓形成初期，機(jī)體會生成TpP，有研究顯示，該標(biāo)志物對血栓形成的敏感性，甚至超過凝血酶抗凝血酶復(fù)合物[9]，因此從理論上看，其可以有效顯示心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝效果。但傳統(tǒng)上，考慮到此類患者面臨的潛在威脅較大，不便于實(shí)驗(yàn)探究，因此此類研究尚不多見；然而現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境已有了顯著的提升，已具備開展此類研究的先決條件。

通過本研究，獲得以下幾點(diǎn)有意義的成果：①觀察組中，心房顫動患者與竇性心律患者的INR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心房顫動患者的TpP濃度高于竇性心律患者，提示TpP濃度能夠揭示心房顫動患者面臨的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，與孫進(jìn)學(xué)等[10]關(guān)于動脈粥樣硬化的研究結(jié)果類似；②觀察組中，出現(xiàn)腦血栓的患者，無論INR正常與否，其TpP水平均高于正常范圍，輕度出血的患者，無論INR是否低于1.50，其TpP水平均低于正常范圍，提示TpP濃度能夠有效地反映患者抗凝不足或過高的問題，且敏感性較高，Mega等[11]的研究中也提及此觀點(diǎn)；③TpP濃度與INR僅表現(xiàn)出低度的負(fù)相關(guān)，提示TpP可以作為獨(dú)立于INR的另一項(xiàng)指標(biāo)評價(jià)置換術(shù)后抗凝效果。

總之，在評價(jià)心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝效果時(shí)，需要以INR作為最主要的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)增加一個(gè)TpP標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效提升評價(jià)的敏感性，值得推廣。

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（收稿日期：2014-04-30本文編輯：郭靜娟）