抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)對(duì)臨床診斷的意義

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)對(duì)臨床診斷的意義

胡勇

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 湖北 宜昌 443003

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體是一組以人中性粒細(xì)胞胞漿成分為靶抗原，與系統(tǒng)性血管炎密切相關(guān)的一類(lèi)自身抗體。ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV) 是目前成人最常見(jiàn)的原發(fā)性血管炎。靶抗原主要為絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過(guò)氧化物酶(MPO)，在不同臨床疾病陽(yáng)性率分布不同，在累及器官的數(shù)量和程度上也有所不同。ANCA還可作為 SLE病情監(jiān)測(cè)的一種參考指標(biāo)。ANCA的檢測(cè)對(duì)臨床診斷有著重要的指導(dǎo)意義，為了保證準(zhǔn)確檢測(cè)結(jié)果，建議實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開(kāi)展間接免疫熒光法(IIF)和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)兩種方法學(xué)檢測(cè)。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；靶抗原；間接免疫熒光法；酶聯(lián)免疫吸附法

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一組以人中性粒細(xì)胞胞漿成分為靶抗原，與系統(tǒng)性血管炎密切相關(guān)的一類(lèi)自身抗體。原發(fā)性小血管炎是目前尚未明確病因的一類(lèi)小血管炎，主要侵犯小血管，如小動(dòng)脈、細(xì)動(dòng)脈，以血管壁壞死性炎癥、纖維素樣壞死為病理特征，是一類(lèi)自身免疫性疾病。原發(fā)性小血管炎一般指顯微鏡下型多管炎(MPA)、韋格納氏肉芽腫(WG)、過(guò)敏性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征,CSS)、原發(fā)性壞死性新月體性腎小球腎炎(NCGN)。臨床上將WG、MPA、CSS、NCGN等系列疾病稱(chēng)為ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎(ANCA associated systemic vasculitis, AASV)。AASV是一類(lèi)以小血管壁炎癥和/或纖維素樣壞死為病理基礎(chǔ)的一組自身免疫性疾病[1]，主要可累及全身小血管的自身免疫性疾病，是成人最常見(jiàn)的原發(fā)性血管炎。自從ANCA及其靶抗原檢測(cè)被廣泛應(yīng)用于臨床后，發(fā)現(xiàn)AASV絕不是一種罕見(jiàn)疾病，而且近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在我國(guó)ASVV發(fā)病率呈逐步增高趨勢(shì)[2]。

1 ANCA靶抗原及其對(duì)應(yīng)臨床疾病

ANCA最早于1982年由Davies等在壞死性腎小球腎炎患者血清中發(fā)現(xiàn)，其抗原來(lái)自多形核粒細(xì)胞(PMN)和單核細(xì)胞的胞漿成份。ANCA依據(jù)間接免疫熒光的著染部位不同分為中性粒細(xì)胞胞漿型(cytoplasmic ANCA, c-ANCA)和核周型 (perinuclear ANCA, p-ANCA)兩種[3]。ANCA內(nèi)含有多種抗原成分，其中以絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過(guò)氧化物酶(MPO)與血管炎病密切相關(guān)，兩者均存在于人中性粒細(xì)胞的嗜天青顆粒和單核細(xì)胞的溶酶體中，抗PR3和MPO抗體在參與小血管炎的發(fā)病中起重要作用。cANCA主要見(jiàn)于WG, 系其特異性診斷指標(biāo)，特異性大于90%，其常見(jiàn)的靶抗原為PR3?；顒?dòng)性WG患者在病變尚未影響到呼吸系統(tǒng)時(shí)cANCA敏感度為65%，當(dāng)患者已出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、腎臟損傷時(shí)其敏感度可達(dá)90%以上。其他cANCA陽(yáng)性的疾病還有壞死性血管炎、微小多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等。由于cANCA對(duì)呼吸道有親合性，容易導(dǎo)致上下呼吸道壞死，形成肉芽腫。且該抗體在疾病緩解期可呈滴度下降或轉(zhuǎn)陰，故定期檢測(cè)有助于臨床的療效觀(guān)察。而pANCA主要與多發(fā)性微動(dòng)脈炎相關(guān)，在多種疾病中均可出現(xiàn)，包括多動(dòng)脈結(jié)節(jié)、Churg-Strauss綜合征、炎癥性腸病和自身免疫性肝病等。在系統(tǒng)性血管炎中出現(xiàn)的pANCA最常見(jiàn)的靶抗原是MPO。有學(xué)者[4-6]將抗PR3和抗MPO在AASV中陽(yáng)性率的分布進(jìn)行比較,研究證實(shí)大部分WG病人抗PR3陽(yáng)性,NCGN病人中絕大多數(shù)抗MPO陽(yáng)性,MPA病人中二者的陽(yáng)性率基本相同。

據(jù)統(tǒng)計(jì)ANCA在風(fēng)濕病患者血清中陽(yáng)性率為70.0%，與ANA和抗組蛋白有交叉重疊現(xiàn)象。在風(fēng)濕病患者中，ANCA不僅存在于SLE中，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及皮肌炎患者的血清也可出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性。在腎臟疾病中，ANCA陽(yáng)性率為72.85%。綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道，ANCA在不同疾病中的陽(yáng)性率有所不同(見(jiàn)表1)。

表1 ANCA在不同疾病中的陽(yáng)性率

2 AASV臨床表現(xiàn)

在臨床表現(xiàn)上，系統(tǒng)性血管疾病中累及器官的數(shù)量和程度有所不同，抗PR3陽(yáng)性的病人比抗MPO陽(yáng)性的病人有較廣泛的腎外器官受累,抗PR3陽(yáng)性和抗MPO陽(yáng)性病人,其腎外器官平均受累數(shù)目分別為3.9和2.2[6]。腎臟受累率在抗PR3和抗MPO陽(yáng)性的血管炎病人中差異不大，約為75%～90%[4,6]，腎臟受累率在疾病病種中可能發(fā)生變化。此外，F(xiàn)ranssen[6]在一項(xiàng)回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由肺泡出血導(dǎo)致的急性呼吸衰竭也較多發(fā)生于抗PR3陽(yáng)性的血管炎病人中。

AASV在發(fā)病人群特點(diǎn)上，少年兒童以MPA為主，女孩多發(fā)；成人的MPA/WG患病率大幅下降，男女患病比1∶1[7]。AASV也可繼發(fā)于狼瘡、藥物等。一般認(rèn)為是環(huán)境與遺傳共同作用導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制一直未能明確。以中老年多見(jiàn)，臨床累及各個(gè)系統(tǒng)。由于腎累計(jì)率高達(dá)80%，且多進(jìn)展迅速[8]，故及時(shí)檢查診斷就顯得特別重要。另外，ANCA與SLE腎臟受損有著密切的關(guān)系[9]。SLE是一種自身免疫性疾病，可能是由于遺傳、感染、雌激素和某些環(huán)境等因素的相互作用導(dǎo)致體液免疫和細(xì)胞免疫異常所致。SLE患者由于抑制性T細(xì)胞功能的異常，使B細(xì)胞多克隆激活，引起自身抗體的大量產(chǎn)生，尤其是抗核抗體(ANA)、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等可與相應(yīng)抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在關(guān)節(jié)、小血管內(nèi)膜或腎小球基底膜等，激活補(bǔ)體引起炎癥和壞死，臨床表現(xiàn)為血管炎，腎小球腎炎等。ANCA 陽(yáng)性與陰性組之間比較，反應(yīng)SLE病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性及預(yù)后的指標(biāo)(血管炎皮損、漿膜炎、蛋白尿、血尿、抗ds-DNA抗體、ESR升高及C3、C4下降)。SLE中ANCA的出現(xiàn)提示了臨床血管炎的存在，病情處于活動(dòng)期，可以和其他指標(biāo)如ESR、ANA、dsDNA等聯(lián)合檢測(cè)作為臨床上判斷病情活動(dòng)度。另外，SLE中ANCA陽(yáng)性代表多系統(tǒng)損害(包括脈管炎、腎損害、漿膜炎等)，提示SLE 病情相對(duì)復(fù)雜，可以作為臨床上判斷病情嚴(yán)重性的參考指標(biāo)。在SLE發(fā)病或病情復(fù)發(fā)時(shí)，ANCA升高，提示ANCA可以作為檢測(cè)病情的一種手段[10].

3 ANCA檢測(cè)方法

間接免疫熒光法(IIF)是檢測(cè)ANCA的經(jīng)典方法，通常采用的實(shí)驗(yàn)基質(zhì)包括乙醇固定和/或甲醛固定的中性粒細(xì)胞。利用乙醇固定的中性粒細(xì)胞可以明確區(qū)分兩種ANCA核型，即cANCA和pANCA。表現(xiàn)為cANCA的，可產(chǎn)生布滿(mǎn)整個(gè)胞漿區(qū)域的粗顆粒樣熒光，且在核小葉之間熒光增強(qiáng)，pANCA的熒光表現(xiàn)則是圍繞核周邊的連續(xù)絲帶樣熒光，且在核小葉間可見(jiàn)熒光增強(qiáng)。對(duì)于pANCA若結(jié)合甲醛固定的還可以區(qū)分針對(duì)不同靶抗原所引起的pANCA。以MPO為靶抗原的pANCA表現(xiàn)為粗顆粒樣的熒光，而非MPO的其他pANCA表現(xiàn)為熒光陰性。根據(jù)1999年ANCA檢測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)所達(dá)成的國(guó)際共識(shí)，臨床開(kāi)展ANCA檢測(cè)時(shí)，為了提高ANCA檢測(cè)的臨床價(jià)值以及ANCA臨床檢出率(約5%的ANCA熒光法檢測(cè)陰性，而ELISA檢測(cè)陽(yáng)性)，除了采用IIF方法進(jìn)行篩查外，還需要考慮通過(guò)ELISA方法進(jìn)行靶抗原抗體的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。有學(xué)者[11]對(duì)598份待檢血清分別間接免疫熒光法(IIF)、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)ANCA。結(jié)果顯示,IIF法ANCA陽(yáng)性率5.85%(35/598),同時(shí)檢測(cè)ANA陽(yáng)性39份,ANCA總抗原ELISA陽(yáng)性率4.18%(25/598),抗原特異性ELISA總陽(yáng)性率為4.35%(26/598),其中MPO-ELISA陽(yáng)性率3.18% (19/598), PR3-ELISA陽(yáng)性率1.17%(7/598),結(jié)果顯示IIF法檢測(cè)ANCA敏感性好,但ANA滴度較高時(shí),結(jié)果較難判斷。

AASV可累及全身多個(gè)臟器，腎臟受累多進(jìn)展迅速，造成不可逆的終末期腎衰竭，肺受累則可引起大咯血而危及生命。及時(shí)診斷和早期治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前ANCA的檢測(cè)已成為系統(tǒng)性血管炎的敏感血清學(xué)診斷工具。鑒于pANCA與ANA熒光核型不易區(qū)分，特別是ANA滴度較高時(shí)，容易誤判，而我國(guó)SLE發(fā)病率高，若單獨(dú)應(yīng)用IIF容易造成很多假陽(yáng)性。而ANCA檢測(cè)結(jié)果的特異性不高，ANCA陽(yáng)性不一定就是系統(tǒng)性血管炎，尤其單獨(dú)采用IIF更是如此，若增加ELISA法測(cè)定PR3-ANCA和MPO-ANCA，特異性會(huì)大大增高。ANCA的檢測(cè)對(duì)臨床診斷有著非常重要的指導(dǎo)意義，為了保證更準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，建議實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開(kāi)展IIF和ELISA兩種方法學(xué)檢測(cè)。

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