間斷聲門下吸引在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用

宋 波 (天津泰達(dá)醫(yī)院急診科，天津 300457)

在ICU中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率越來(lái)越高，他使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增大，死亡率增加［1］。如何減小VAP的發(fā)病率及死亡率，成了一個(gè)重要的課題。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)提示，聲門下吸引能減少VAP的發(fā)病率。本研究觀察間斷聲門下吸引在預(yù)防VAP方面的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年～2013年我院ICU收治的83例患者作為研究對(duì)象，其中男48例，女35例，年齡20～81歲，平均(42.3±5.2)歲。以上患者因外科大手術(shù)、腦血管病、重癥胰腺炎、藥物中毒、多發(fā)傷等疾患需要經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣超過(guò)48 h。并且排除干擾因素：①患者機(jī)械通氣前存在呼吸道感染;②患者氣管、食管損傷;③發(fā)病前使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者接受機(jī)械通氣48 h后胸部X線影響可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影，同時(shí)滿足下列至少兩項(xiàng)指標(biāo)：①體溫＞38℃或＜36℃;②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L;③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物;除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾?。?］。

1.3 方法

1.3.1 分組：將患者隨機(jī)分成聲門下吸引組(觀察組)和普通氣管插管組(對(duì)照組)。觀察組患者41例，對(duì)照組患者42例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、病種、通氣時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 干預(yù)方式：機(jī)械通氣過(guò)程中兩組患者均采用低壓高容量型氣管插管(美國(guó)Tyco公司)。對(duì)照組患者采用不可吸引型氣管插管，觀察組選用可吸引型氣管插管。對(duì)兩組患者采用相同的護(hù)理和治療措施預(yù)防VAP：床頭抬高30°～45°;2周更換呼吸機(jī)管路，有污染的，立即更換;保持手衛(wèi)生;吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作;4次/d，口腔護(hù)理;每4小時(shí)用氣囊壓力表測(cè)壓一次，使氣囊內(nèi)壓力保持在20～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之間，保證氣囊充盈不漏氣;對(duì)于胃食管反流的患者給予質(zhì)子泵抑制劑和莫沙必利治療。對(duì)于觀察組患者，其中每4小時(shí)對(duì)氣囊上滯留物進(jìn)行負(fù)壓吸引，并用NaCl溶液10 ml沖洗，負(fù)壓維持在60～80 mm Hg之間，并將吸引物放在一次性無(wú)菌痰液收集杯中。整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.3.3 標(biāo)本采集：對(duì)確診 VAP 患者在 1 d、3 d、5 d、7 d、9 d 進(jìn)行支氣管鏡取痰并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。用四區(qū)劃線法將標(biāo)本接種在血平板和巧克力平板上進(jìn)行培養(yǎng)，18～24 h后選取可疑菌落鑒定，采用API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。觀察組VAP患者痰標(biāo)本革蘭陽(yáng)性球菌檢出率明顯低于對(duì)照組，革蘭陰性桿菌及真菌檢出率與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率的比較

表2 兩組VAP患者痰培養(yǎng)資料的比較［株(%)］

3 討論

3.1 氣囊上積聚物造成VAP的原因：人工氣道的建立，改變了氣道原有的結(jié)構(gòu)，削弱了氣道防衛(wèi)屏障;使口腔護(hù)理變得更加困難;刺激咽部形成胃內(nèi)容物反流;口腔鼻腔分泌物，胃反流物在氣管插管氣囊上形成“黏液湖”，便于細(xì)菌大量的繁殖［3］。在患者體位變動(dòng)、呼吸幅度改變時(shí)，氣囊壓力可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的降低。此時(shí)，氣囊上積聚的富含大量細(xì)菌的黏液會(huì)沿著氣囊與氣管壁的間隙流到下呼吸道引起肺炎。

3.2 氣囊壓力的調(diào)節(jié)：氣管黏膜的動(dòng)脈灌注壓約為30 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，氣囊壓力過(guò)大可能造成氣管黏膜缺血壞死，過(guò)小會(huì)造成氣囊與氣管黏膜之間的空隙加大，易于囊上黏液流到下呼吸道。Girou E的研究表明，氣囊壓力在20～30 mm Hg之間更加合適［4］。同時(shí)要定期用氣囊壓力表檢測(cè)壓力，防止氣囊破損漏氣。

3.3 患者致病菌分析：本研究顯示，觀察組患者革蘭陽(yáng)性菌的檢出率明顯低于對(duì)照組。分析原因?yàn)椋郝曢T下吸引對(duì)阻止口咽部的陽(yáng)性球菌向下呼吸道擴(kuò)散，起到了一定的作用［5］。而革蘭陰性菌和真菌的比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)镮CU患者大量使用抗生素和激素，使體內(nèi)菌群失調(diào)，一些條件致病菌趁機(jī)在下呼吸道內(nèi)大量繁殖，使患者患病。

3.4 聲門下吸引的必要性：聲門下吸引可以清除氣囊上的“黏液湖”，使其進(jìn)入下呼吸道的量明顯減少，降低了細(xì)菌定植的概率。Leasure等人的研究認(rèn)為：聲門下吸引對(duì)早發(fā)和晚發(fā)VAP都有良好的預(yù)防作用［6］。Torres的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患者持續(xù)聲門下分泌物吸引能夠降低VAP的發(fā)生率，縮短ICU的平均住院時(shí)間和減少抗生素的使用［7］。本研究顯示，觀察組患者VAP發(fā)生率低、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間縮短，與文獻(xiàn)的報(bào)道吻合。

綜上所述，間斷聲門下吸引能夠預(yù)防VAP，但是關(guān)于持續(xù)性與間斷性聲門下吸引的利弊，仍需進(jìn)一步研究。

［1］ Augustyn B．Ventilator－ associated pneumonia;risk factors and prevention［J］．Crit Care Nurse，207，27(4)：32．

［2］ American Thoracic Society Infectious Diseases Society of A-merica．Guidelines for the management of adults with hospital－ acquired ventilator－associated and healthcare－associated pneumonia［J］．Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388．

［3］ 史家欣，劉克喜，陳雪峰，等．聲門下分泌物吸引對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及細(xì)菌學(xué)的影響［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11)：1804．

［4］ Giro E，buu － hoi A，Stephan F，et al．Airway colonization in long － sterm mechanically ventilated patients．Effect of semirecumbent position and continuous subglottic suctioning．Intensive Care Med，2004，30(2)：225．

［5］ Lisboa T，Kollef MH，Rello J．Prevention of VAP ：the whole is more than the sum of its parts［J］．Intensive Care Med，2008，34(6)：985．

［6］ Leasure AR ，Stirlen J ，Lu SH．Prevention of ventilatorassociated pneumonia through aspiration of subglottic secretions：a systematic review and meta － analysis［J］．Dimens Crit Care Nurs，2012，31(2)：102．

［7］ Torres A，Ewig S，Lode H，et al．Defining，treating and preventing hospital acquired pneumonia：European perspective［J］．Intensive Care Med，2009，35(1)：9．