無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)時間及方式的選擇探討

路江鴻

無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)時間及方式的選擇探討

AnalysisonChoicesofTimeandMannerofSurgicalTreatmentforCervicalSpinalCordInjurywithoutFractureandDislocation

路江鴻

目的探討無骨折脫位型頸髓損傷進行手術(shù)治療的時機和手術(shù)方法的選擇。方法選取2005年至2013年于我院就診手術(shù)的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，根據(jù)手術(shù)時間分為觀察組(受傷后1周內(nèi)手術(shù))以及對照組(受傷后1周后手術(shù))。在術(shù)前、術(shù)后根據(jù)日本骨科學會制定的(JOA)評分標準對兩組患者的脊髓功能恢復情況進行評分，并比較兩組患者JOA評分的增加幅度。結(jié)果兩組經(jīng)過手術(shù)治療后脊髓功能均有不同程度恢復，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者的脊髓功能恢復程度明顯較對照組要好。結(jié)論手術(shù)治療用于無骨折脫位型頸髓損傷可以取得很好的效果，且其治療效果與手術(shù)時機的選擇有關(guān)，爭取早期手術(shù)治療，這樣可以取得更好的預(yù)后。前后路手術(shù)均可以使得脊髓神經(jīng)功能得到不同程度恢復，具體的手術(shù)方式依據(jù)患者的受傷性質(zhì)以及輔助檢查結(jié)果決定。

無骨折脫位；頸髓損傷；手術(shù)治療

至今對于無骨折脫位型頸髓損傷的病因、損傷的機制以及治療的措施方面仍然還有很多需要解決的問題。近幾年來，無骨折脫位型頸髓損傷漸漸成為臨床醫(yī)師所重視的疾病，其診斷隨著輔助檢測措施的不斷更新而逐漸得到普及[1]。本研究選取2005年1月至2013年12月于我院就診手術(shù)的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，并根據(jù)國外的一些文獻進行復習，對無骨折脫位型頸髓損傷的手術(shù)時間以及手術(shù)治療方式進行初步的探討。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2005年1月至2013年12月于我院就診手術(shù)的28例無骨折脫位型頸髓損傷患者，其中男 17 例，女11例，年齡20～60歲，平均39.5歲。受傷原因：墜落傷9例，交通事故10例，摔傷6例，砸傷3例。按受力機制：頸部過伸性損傷11例，屈曲性損傷17例。損傷節(jié)段：單節(jié)11例，雙節(jié)9例，三節(jié)8例。28 例患者均出現(xiàn)了完全性或者是不完全性的四肢癱瘓。脊髓損傷情況：依據(jù) Frankel標準對神經(jīng)損害程度進行分級結(jié)果：A 級8例，B級8例，C級5例，D級4例，E級3例。術(shù)前經(jīng)過頸椎正側(cè)位X線片及 頸椎CT平掃輔助檢測均未見明顯的骨折脫位現(xiàn)象，頸椎磁共振顯示頸髓硬膜囊受到了不同程度的擠壓以及蛛網(wǎng)膜下腔間隙狹窄或消失，脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫癥狀。

1.2治療方法根據(jù)患者的入院就診手術(shù)時間，分為觀察組16例(受傷后1周內(nèi)手術(shù)，平均5 d)以及對照組12例(傷后1周后手術(shù)，平均15 d)。所有患者在術(shù)前均進行牽引制動、脫水等對癥處理，傷后8 h內(nèi)就診的患者予以大劑量的甲強龍沖擊治療。

1.3手術(shù)方法依據(jù)磁共振的檢查結(jié)果，對于11例主要表現(xiàn)為脊髓前方受壓的患者行前路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前行5～7 d的氣管推移訓練，體位取仰臥位，保持頸部后仰，切口選擇頸部右側(cè)縱切口。對皮膚進行逐層分離直至椎前筋膜，在C臂輔助下對減壓間隙進行透視定位，對突出椎間盤進行切除，采用髂骨條進行植骨，使用鋼板進行前路固定，常規(guī)放置引流管。14例患者主要表現(xiàn)為脊髓后方壓迫癥狀為主，予以行后路單開門椎管成形術(shù)。體位取俯臥位，切口選擇正中縱行切口，對兩側(cè)椎旁肌進行分離后顯露出手術(shù)節(jié)段的棘突以及雙側(cè)的椎板，開門位置選擇癥狀較重側(cè)，對側(cè)則作為門軸，之后進行單開門椎管成形術(shù)予以擴大椎管，使用2枚微型鈦板固定對開門側(cè)進行固定支撐，常規(guī)放置引流管。3例脊髓前后方均受壓呈“串珠樣”患者行一期聯(lián)合前后路減壓手術(shù)治療，手術(shù)順序為先行后路再行前路手術(shù)，手術(shù)方法同上。術(shù)后對患者的生命體征進行密切觀察，保證患者呼吸道通暢，可以在術(shù)后3～4 d使用脫水劑以及糖皮質(zhì)激素；在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，1周左右可以戴頸圍進行下床活動，12周后可以去除頸圍[2-3]。觀察指標比較兩組患者治療前后的JOA評分。

2 結(jié)果

采用日本骨科學會制定的關(guān)于頸脊髓損害的功能評定標準(JOA)進行術(shù)前術(shù)后的評分，對兩組患者進行1 a的隨訪。結(jié)果可以看出，術(shù)前兩組患者的JOA評分無明顯差異，術(shù)后0.5 a及術(shù)后1 a兩組患者的JOA評分均較治療前明顯增加，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組脊髓功能恢復程度比對照組要更好。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的JOA評分比較

3 討論

3.1手術(shù)時機對術(shù)后脊髓功能恢復的效果影響脊髓損傷導致的神經(jīng)損傷并發(fā)癥主要是由于兩種不同的機制所導致的，即原發(fā)性損傷以及繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷在受傷后即刻出現(xiàn)，而其產(chǎn)生的后果也是無法逆轉(zhuǎn)的。而繼發(fā)性損傷則可在脊髓損傷發(fā)生后幾個小時內(nèi)出現(xiàn)。急性脊髓損傷的治療最關(guān)鍵的地方就在于防止脊髓受到進一步的損害[4]。受傷后幾個小時內(nèi)會出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)的血管早期改變，而后脊髓灰質(zhì)將出現(xiàn)不可逆的壞死；脊髓白質(zhì)有很強的耐受壓迫能力，但長時壓迫也會出現(xiàn)病理改變[5]。這就提示要在早期進行手術(shù)以獲得更好的脊髓功能的恢復。早期進行減壓處理可以減輕脊髓水腫從而使得脊髓內(nèi)部的壓力降低，改善了脊髓內(nèi)部的血液循環(huán)，減輕了脊髓的繼發(fā)性損害。早期進行內(nèi)固定手術(shù)治療可以使得頸椎剛度和穩(wěn)定性得到保證，這也有利于脊髓功能的術(shù)后恢復。本文結(jié)果可以看出，無論術(shù)后0.5 a或是術(shù)后1 a觀察組患者的JOA評分均較對照組高，且增加幅度較對照組顯著，這也說明了手術(shù)治療可以對脊髓的繼發(fā)性損害進行有效的抑制，且越早進行手術(shù)效果越好。

3.2手術(shù)方式具體的手術(shù)方式要依據(jù)影像學檢測結(jié)果來決定前路或后路手術(shù)，徹底減壓以及減壓后的脊柱穩(wěn)定性也是需要考慮的因素。如果是頸髓腹側(cè)的局限性壓迫，譬如單節(jié)段的頸椎間盤突出以及椎體后緣骨贅或是孤立性的后縱韌帶骨化等，可以進行前路開窗減壓內(nèi)固定手術(shù)[6]。而如果是黃韌帶肥厚引起的脊髓背側(cè)的多節(jié)段受壓或者是發(fā)育性頸椎管狹窄等則應(yīng)進行后路椎管成形術(shù)為宜。而對于脊髓前后方均受壓的患者，若身體情況允許，可以一期行前后路聯(lián)合減壓術(shù)，若患者條件不允許，則可以先行后路手術(shù)，若有必要再行二期前路手術(shù)。

綜上所述，手術(shù)治療用于無骨折脫位型頸髓損傷可以取得很好的效果，且其治療效果與手術(shù)時機的選擇有關(guān)。爭取早期手術(shù)治療，這樣可以取得更好的預(yù)后。選擇合理的手術(shù)方式以及進行正確的手術(shù)操作對于患者的恢復十分關(guān)鍵，前后路手術(shù)均可以使得脊髓神經(jīng)功能得到不同程度恢復，具體的手術(shù)方式依據(jù)患者的受傷性質(zhì)以及輔助檢查結(jié)果決定。

[1]潘海濤,鄭啟新,楊述華,等.無骨折脫位型頸髓損傷的治療[J].臨床急診雜志,2011,12(5):294-297.

[2]陳晶,鄒小麗,劉影，等.老年急性無骨折脫位型頸髓損傷的診治及圍術(shù)期管理[J].中國老年學雜志,2013,33(10):2391-2393.

[3]沈哲,李振宇,閆洪印，等.無骨折脫位型頸髓損傷解剖機制與治療方式選擇的探討[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(4):452-454.

[4]唐運鵬,梁博偉,謝湘濤,等.28例無骨折脫位型頸髓損傷外科手術(shù)治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2008,18(4):499-500,503.

[5]吳天泉,王春.無骨折脫位型頸髓損傷的治療現(xiàn)狀和進展[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(4):125-127.

[6]祁文,唐曉菊,劉汝專,等.手術(shù)治療急性無骨折脫位型頸髓損傷的回顧性分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(18):1507-1509.

2014-10-12

解放軍第534醫(yī)院，河南洛陽471000

路江鴻(1976-)，男，陜西延安人，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科和骨科臨床工作。

R651.2

B

1672-688X(2014)04-0275-02