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    螺旋CT對(duì)骨性淚道骨折的診斷價(jià)值

    2014-09-07 08:52:34韓永順李開(kāi)成徐冶敏陶曉峰
    中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2014年6期
    關(guān)鍵詞:上頜骨淚道淚管

    韓永順 李開(kāi)成 徐冶敏 陶曉峰

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科,上海 200011)

    骨性淚道(淚囊窩、骨性鼻淚管)骨折在臨床工作中并不少見(jiàn),但由于骨性淚道解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微,深埋在上頜骨內(nèi),常伴隨面中部尤其是鼻-眶緣內(nèi)側(cè)骨折,故易漏診而導(dǎo)致患者長(zhǎng)期溢淚。CT的普及,特別是螺旋CT掃描后重建技術(shù)的應(yīng)用,提高了骨性淚道骨折的診斷率,但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨性淚道骨折的螺旋CT影像表現(xiàn)的報(bào)告尚少見(jiàn)。為此,本研究收集我院近年來(lái)確診為淚囊窩、鼻淚管骨折的65例患者的16層螺旋CT掃描數(shù)據(jù),采用后重建技術(shù)重組圖像后加以分析,以探討16層螺旋CT在淚囊窩、鼻淚管骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年1月—2012年12月在我院行16層螺旋CT檢查的淚囊窩、鼻淚管骨折患者65例,其中男性49例,女性16例;年齡9~53歲,平均年齡(32±19)歲;主要為暴力傷、車(chē)禍傷;臨床表現(xiàn)為面眶部腫脹、疼痛、淤血、復(fù)視、鼻部畸形、鼻塞、溢淚、溢膿。

    1.2 方法 應(yīng)用美國(guó)通用GE公司的LightSpeed 16層螺旋CT進(jìn)行快速掃描?;颊哐雠P位,下頜稍內(nèi)收。掃描上界為眶上緣,下界為硬腭,平行于聽(tīng)眶下線(RBL)橫斷位掃描。掃描參數(shù)為:120 kV, 250 mA,探測(cè)器模式16×0.625,螺距1.375∶1,矩陣512×512, 視野 25 cm。

    掃描后重建層厚1.25 mm,間隔0.625 mm,采用美國(guó)GE 公司AW 4.1工作站行多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR),選擇經(jīng)骨窗觀察橫斷面、斜冠狀面及斜矢狀面骨性淚道,并分別取上頜骨額突及淚骨為觀察點(diǎn),觀察兩側(cè)骨性淚道,對(duì)比CT薄層橫斷面與多平面重組圖像診斷骨性淚道骨折的準(zhǔn)確率。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示;采用配對(duì)計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    65例骨性淚道骨折患者均為復(fù)合性骨折,多為鼻眶篩區(qū)域骨折,其中上頜骨額突骨折45例(70%),淚骨骨折30例(46%);伴發(fā)篩板骨折40例(62%),鼻骨骨折32例(49%),額骨鼻突骨折13例(20%),鼻頜縫分離23例(36%),鼻額縫分離17例(26%),額頜縫分離20例(30%),淚頜縫分離50例(78%),鼻骨間縫分離26例(40%)。

    65例骨性淚道骨折患者共計(jì)75處骨折,CT薄層橫斷面顯示骨性淚道骨折70處,多平面重組圖像顯示骨性淚道骨折74處,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 CT薄層橫斷面與多平面重組圖像示骨性淚道骨折(n)

    骨性淚道骨折的分型為:裂紋型骨折13例(17%)、嵌入型骨折12例(16%)、粉碎性骨折22例(29%)、混合型骨折28例(37%)。見(jiàn)圖1。

    圖1 A、右側(cè)骨性淚道嵌入型骨折的橫斷位CT圖像B、右側(cè)骨性淚道混合型骨折的冠狀位CT圖像

    3 討 論

    3.1 骨性淚道的解剖特點(diǎn) 骨性淚道包括淚囊窩、骨性鼻淚管, 正常成人的骨性淚道長(zhǎng)約24 mm,平均直徑4 mm。骨性淚道與鼻底平面的垂直線向后向外各傾斜15~25°[1]。淚囊窩位于眼內(nèi)側(cè)壁前部,由上頜骨額突、淚骨所構(gòu)成,淚囊位居其內(nèi),呈梨形,大小不等,成人垂直徑約12 mm, 矢狀直徑4~8 mm,水平直徑2~3 mm[2]; 正常含氣, 淚囊窩上半部與前篩竇為鄰,下半部與中鼻道為鄰;淚囊窩的骨壁組成變異甚多。骨性鼻淚管是連接淚囊窩與鼻腔的通道,長(zhǎng)度平均12 mm,走行陡直,深埋于上頜骨體內(nèi),由上頜骨淚溝,淚骨淚溝和下鼻甲淚突所構(gòu)成,其壁?。徽R嗫珊瑲?,向上直接與淚囊相連,兩者連接處明顯縮窄,向下經(jīng)膜性鼻道鼻淚管開(kāi)口于下鼻道前方的外上方,直接位于下鼻甲附著處前1/3段與后2/3交界處,少數(shù)位于中1/3段。由于下鼻甲形態(tài)變化較小,長(zhǎng)度相對(duì)恒定,故可將下鼻甲作為淚囊窩、鼻淚管下口的定位標(biāo)志[3-4]。

    3.2 骨性淚道骨折的臨床與CT表現(xiàn) 淚囊窩、鼻淚管處于相鄰的上頜骨額突、淚骨、額骨鼻突和鼻骨、篩骨等骨性連接的鼻眶篩區(qū)中[5],這些骨性結(jié)構(gòu)相互關(guān)聯(lián),有些是人體面部表淺暴露部位,一處受傷,經(jīng)外力傳導(dǎo),可造成多處復(fù)合性骨折。骨性淚道骨折后淚道功能受損的原因[6]有:(1)骨性淚囊窩、鼻淚管的管徑較窄,骨折后導(dǎo)致淚道阻塞;(2)若骨折片刺破淚囊或撕裂淚囊,晚期則會(huì)導(dǎo)致淚囊缺損、淚道阻塞;(3)骨折塊的外移、下移和前移,內(nèi)眥韌帶撕裂后內(nèi)眥角的外移和前浮,都會(huì)壓迫淚道,使淚液的引流方向發(fā)生改變,易引起阻塞;(4)骨折后錯(cuò)位愈合的軟組織會(huì)對(duì)淚道產(chǎn)生異常的牽引作用,晚期纖維組織的增生和瘢痕形成會(huì)增強(qiáng)其牽引作用,導(dǎo)致鼻淚通道斷裂、狹窄或閉鎖,使淚道出現(xiàn)引流功能障礙。淚液在淚囊中滯留,引起細(xì)菌繁殖、形成膿液,導(dǎo)致患者長(zhǎng)期溢淚及淚囊積膿,給患者的生活造成不便。臨床上,骨性淚道骨折后溢淚溢膿癥狀出現(xiàn)較晚,淚道骨折往往被鼻眶篩區(qū)域復(fù)合骨折的其他臨床表現(xiàn)掩蓋,比如面部腫脹、疼痛、淤血、 眶內(nèi)血腫、眼球內(nèi)陷、復(fù)視、鼻部畸形、鼻漏、鼻塞、鼻背塌陷、內(nèi)眥畸形、 瞼裂縮短等。淚道沖洗、造影只能檢查淚道有無(wú)阻塞,對(duì)骨折定性定位幫助不大[7]。普通X線片不能顯示骨性淚道,而螺旋CT重組圖像則能夠清晰、準(zhǔn)確顯示骨性淚道及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷并發(fā)現(xiàn)各種類(lèi)型的骨折。本研究沿用黃立新等[8]對(duì)鼻淚管骨折的分型,將骨性淚道骨折分為:(1)裂紋型骨折,即骨折處為線樣低密度骨質(zhì)不連續(xù);(2)嵌入型骨折,即骨折碎片伸入或嵌頓于骨性淚道,導(dǎo)致后者狹窄;(3)粉碎性骨折,骨折處為多條骨折線,淚道管壁結(jié)構(gòu)紊亂、變形; (4)混合型骨折,即合并裂紋型骨折、嵌入型骨折、粉碎性骨折中的兩種或兩種以上類(lèi)型的骨折。本研究中的骨性淚道骨折均為復(fù)合性骨折,累及眶頜面多個(gè)骨性結(jié)構(gòu),呈復(fù)雜性骨折及骨縫分離。

    淚囊位于淚囊窩內(nèi),骨性淚囊窩骨折時(shí),未必?fù)p傷淚囊(刺破或撕裂);而鼻淚管是完全包被在骨性管內(nèi)的,且骨性鼻淚管管徑較窄,特別是淚囊與鼻淚管連接處,故不論何種類(lèi)型骨折都易壓迫鼻淚管造成阻塞[9-10]。如僅發(fā)現(xiàn)骨性淚囊窩骨折,應(yīng)早期解除對(duì)淚囊的壓迫;當(dāng)僅發(fā)現(xiàn)骨性鼻淚管骨折而無(wú)淚囊損傷時(shí),可行鼻腔淚囊吻合術(shù);如淚囊嚴(yán)重缺失,則行結(jié)膜鼻腔吻合義管植入術(shù)。

    3.3 16層螺旋CT圖像后處理對(duì)骨性淚道影像的研究?jī)r(jià)值 本研究以聽(tīng)眶下線為掃描基線,探測(cè)器模式16×0.625,螺距1.375∶1,矩陣512×512, 視野 25 cm;掃描后重建層厚1.25 mm,間隔0.625 mm。

    MPR的橫斷位及斜冠矢狀位圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良,空間分辨率高,重組圖像無(wú)階梯狀偽影,實(shí)現(xiàn)了各向同性,清晰地顯示了掃描區(qū)域骨折及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[11]。雖然對(duì)于沿骨性淚道走行的斜冠狀位及斜矢狀位,MPR能細(xì)致地顯示正常骨性淚道的行徑,但在骨性淚道骨折時(shí),正常解剖結(jié)構(gòu)大多缺失,骨性淚道行徑消失,故MPR對(duì)骨性淚道骨折的全程直觀顯示較為困難。此外,MPR工作臺(tái)后續(xù)處理費(fèi)時(shí)費(fèi)力。因此,對(duì)骨性淚道骨折的診斷多依賴橫斷面薄層掃描。本研究顯示,MPR和薄層橫斷面掃描對(duì)骨性淚道骨折的診斷率無(wú)明顯差異,因此,針對(duì)骨性淚道骨折的CT診斷而言,應(yīng)遵循橫斷位為主、冠矢狀位為輔的原則。

    總之,骨性淚道骨折常為復(fù)合骨折。對(duì)于眶頜面部尤其是鼻眶篩區(qū)外傷的患者,應(yīng)警惕骨性淚道骨折,防止因骨折刺破或撕裂膜性淚道及錯(cuò)位愈合而阻塞淚道。16層螺旋CT對(duì)于準(zhǔn)確診斷骨性淚道骨折、制定手術(shù)方案、評(píng)估術(shù)后療效具有重要的指導(dǎo)意義。

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