血栓彈力圖聯(lián)合凝血常規(guī)就支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測分析

彭碧霞 鄭磊 俞夢越 吳永健

血栓彈力圖聯(lián)合凝血常規(guī)就支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測分析

彭碧霞 鄭磊 俞夢越 吳永健

目的 本文就血栓彈力圖評價抗血小板藥物的抑制率及聯(lián)合凝血常規(guī)功能指標(biāo)來探討PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄形成的因素。方法 收集100例患者臨床資料, 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為再狹窄組和原支架通暢組,比較兩組間心血管危險因素、發(fā)生四希酸(AA)途徑和腺苷二磷酸(ADP)受體途徑誘導(dǎo)血小板抑制率間的差異、常規(guī)凝血常規(guī)指標(biāo)和外周血小板之間的差異, 來分析ISR形成的影響因素。結(jié)果 支架內(nèi)再狹窄主要發(fā)生在糖尿病患者中, 與對照組比較P＜0.05, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素關(guān)系不大, Logistic回歸分析顯示糖尿病和PCI術(shù)后2年氯吡格雷反應(yīng)低下為支架內(nèi)再狹窄獨立危險因素。結(jié)論 糖尿病是預(yù)測術(shù)后再狹窄的獨立危險因素；氯吡咯雷反應(yīng)低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

支架內(nèi)再狹窄；血栓彈力圖；凝血常規(guī)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的出現(xiàn)被視為冠心病治療領(lǐng)域的重要進展。近十余年來, 盡管介入治療的設(shè)備及策略都在不斷發(fā)展, 而冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄仍是一個尚未完全解決的關(guān)鍵問題, 也是廣大心血管介入醫(yī)師研究的熱點和面臨的挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集既往已行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)且2013年01～09月在北京阜外醫(yī)院因心絞痛復(fù)發(fā)或術(shù)后6～12個月常規(guī)行冠狀動脈造影檢查隨訪患者100例的臨床資料。排除冠狀動脈搭橋術(shù)后介入治療、支架反復(fù)再狹窄介入治療和其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、感染、腫瘤等患者。平均年齡(58.70±9.25)歲, 男/女為82/18, PCI術(shù)后復(fù)查時間3～156月；根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為支架內(nèi)再狹窄組(ISR, 30例)和原支架通暢組(non-ISR對照組, 70例),比較兩組間心血管危險因素、花生四希酸途徑和腺苷二磷酸受體途徑誘導(dǎo)血小板抑制率間的差異、常規(guī)凝血指標(biāo)、外周血小板之間的差異來探討影響ISR形成的因素。

1.2 方法 ①所有病例均為既往或該時間段按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠脈內(nèi)支架術(shù)者, 術(shù)后均正規(guī)接受雙重抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d), 他汀類藥物調(diào)酯, 嚴(yán)格控制血壓、血糖等規(guī)范治療。②支架內(nèi)再狹窄定義為冠狀動脈原支架內(nèi)前后5 mm內(nèi)膜增生管徑狹窄≥50%。③冠狀動脈造影檢查前凌晨空腹抽靜脈血行血栓彈力圖(TEG)檢查、常規(guī)凝血功能檢查和血常規(guī)檢查。檢測結(jié)果的判定：①在服用氯吡格雷的情況下, 由2 μmol/L的ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%, 即抑制率＜30%, 為氯吡格雷反應(yīng)低下；②患者在服用阿司匹林的情況下, 由1 mmol/L的AA誘導(dǎo)的血小板聚集率＞50%, 即抑制率≤50%, 為阿司匹林反應(yīng)低下。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩樣本均數(shù)t檢驗, 計數(shù)資料已百分比(%)表示, 兩組間比較采用χ2檢驗, 應(yīng)用Logistic回歸分析各種可能的危險因素, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料分析 從表1中可以看出, 支架內(nèi)再狹窄主要發(fā)生在糖尿病患者中, 與對照組比較χ2=5.8008, P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等危險因素關(guān)系不大。

2.2 血小板藥物反應(yīng)性比較 ISR組PCI術(shù)后發(fā)生ADP時間1年內(nèi)2例, 1～2年0例, ＞2年11例, 發(fā)生AA時間2年內(nèi)0例, 2年以上2例；Non-ISR組PCI術(shù)后發(fā)生ADP時間1年內(nèi)8例, 1～2年2例, ＞2年9例, 發(fā)生AA時間1年內(nèi)2例, 1～2年2例, 2年以上2例。經(jīng)比較, 支架內(nèi)再狹窄與ADP誘導(dǎo)血小板抑制率反應(yīng)低下相關(guān)性主要發(fā)生中PCI術(shù)后2年以上, 與對照組比較χ2=7.4405, P＜0.01, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PCI術(shù)后2年內(nèi)支架內(nèi)再狹窄與ADP誘導(dǎo)血小板抑制率低下不一定有直接關(guān)系。

2.3 兩組患者常規(guī)凝血指標(biāo)比較 支架內(nèi)再狹窄患者血漿凝血酶原時間(PT)比原支架通暢組延長, t=3.0222, P＜0.01,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組間活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Abg)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和外周血小板計數(shù)(PLT)差別不明顯, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 再狹窄組和對照組基礎(chǔ)資料比較( x-±s)

表2 兩組患者凝血常規(guī)比較( x-±s)

2.4 支架內(nèi)再狹窄獨立危險因素分析 用Logistic回歸分析進一步明確各臨床因素與支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系, 顯示支架內(nèi)獨立危險因素有糖尿病(P=0.04, OR=5.340, 95%CI 1.713～16.644), PCI術(shù)后2年氯吡格雷反應(yīng)低下(P=0.04, OR=0.181, 95%CI 0.056～0.583)。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄主要與三大類因素有關(guān), 即患者相關(guān)的因素、介入損傷相關(guān)的因素、基因相關(guān)的因素。本研究表1中, 糖尿病患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄明顯增高,是預(yù)測術(shù)后再狹窄的獨立危險因素,與目前研究相符。PCI是一種創(chuàng)傷性治療手段, 即使術(shù)后接受了標(biāo)準(zhǔn)化的抗凝抗血小板治療, 仍有部分患者不能達到血小板的良好抑制, 發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。血栓彈力圖能夠監(jiān)測凝血、血小板聚集、纖溶等全過程, 從而能準(zhǔn)確評估血小板活性和抗血小板藥物效果。

在凝血過程中, 不論是通過哪種途徑, 最后的共同結(jié)果都是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。而凝血酶原時間也是凝血系統(tǒng)的一個較為敏感的篩選實驗, 主要反應(yīng)外源凝血是否正常。本研究表2中, 凝血酶原時間稍延長, 可能是凝血因子缺乏有關(guān)［1］。結(jié)合兩組心血管危險因素、花生四希酸途徑和腺苷二磷酸受體途徑誘導(dǎo)血小板抑制率間的差異、常規(guī)凝血指標(biāo)、外周血小板之間的差異, 說明糖尿病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險高, 氯吡咯雷反應(yīng)低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

本研究局限性在于患者首次PCI病變血管特點及植入支架未能分析；另外本研究病例少, 氯吡格雷抵抗發(fā)生是否與PCI術(shù)后時間有相關(guān)性有待擴大樣本進一步研究。

［1］ 王瑾.影響凝血試驗測定結(jié)果的因素分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2008,5(16):4.

2014-04-05］

410000 湖南, 長沙四醫(yī)院(彭碧霞)；北京阜外醫(yī)院(鄭磊 俞夢越 吳永健)

俞夢越