取消藥品加成后醫(yī)保支付方式
——現(xiàn)代易貨償付模式

吳 兵,高 社,魏 立

(1.解放軍第401醫(yī)院, 青島 266071；2.總后勤部衛(wèi)生部綜合局,北京 100842)

·醫(yī)院經(jīng)濟管理·

取消藥品加成后醫(yī)保支付方式
——現(xiàn)代易貨償付模式

吳 兵1,高 社2,魏 立1

(1.解放軍第401醫(yī)院, 青島 266071；2.總后勤部衛(wèi)生部綜合局,北京 100842)

通過分析我國新醫(yī)改實施的成效，以“醫(yī)藥分開”取消15%藥品加成為契機，提出引入醫(yī)保費用現(xiàn)代易貨償付模式，將獲取醫(yī)保基金過半的藥品和醫(yī)用耗材的供應商納入解決醫(yī)改難題的視線，該模式對供應商實行準入和淘汰退出制度，能夠逐步切斷藥品營銷利益鏈。該模式可使醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋担?guī)范藥品和醫(yī)用耗材價格管理體系，引導醫(yī)療資源合理配置與定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理。

新醫(yī)改;醫(yī)療保險;支付方式;現(xiàn)代易貨;藥品加成

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：445-448.

醫(yī)保費用支付方式是醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容之一，其對醫(yī)保費用控制、衛(wèi)生資源配置、規(guī)范和引導醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為等方面具有很強的導向作用，關(guān)系醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，是涉及醫(yī)、保、患各方經(jīng)濟利益最直接、最敏感的要素。因此，建立科學、合理、有效的費用支付方式，既是合理控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵，又是推進醫(yī)療保險制度改革的重點和難點。

1 新醫(yī)改政策是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的依據(jù)

2009年4月“新醫(yī)改方案”出臺，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》正式公布實施[1]。國務院辦公廳2013年2月20日正式印發(fā)《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(以下簡稱“意見”)，《意見》在保持基層醫(yī)改政策的連續(xù)性穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，從基本藥物采購配送、基本藥物使用監(jiān)管、多渠道補償機制等7個方面，對基層醫(yī)改中出現(xiàn)的一些新情況新問題提出相應的政策措施?！兑庖姟穲猿忠允?區(qū)、市)為單位網(wǎng)上集中采購，落實招采合一、量價掛鉤、“雙信封”制等制度[2]。

2012年5月，北京市召開公立醫(yī)院改革試點啟動暨醫(yī)改工作會議，北京市屬醫(yī)院改革試點全面啟動。試點的主要內(nèi)容包括：第一，在友誼醫(yī)院試點“醫(yī)藥分開”，取消15%的藥品加成和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務費制度，醫(yī)事服務費定額納入醫(yī)保報銷范圍。第二，在友誼醫(yī)院、兒童醫(yī)院、朝陽醫(yī)院進行法人治理運行機制改革試點，建立現(xiàn)代醫(yī)院運行管理制度，建立以法人為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，通過實行理事會制度、院長負責制和監(jiān)事會制度，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督的權(quán)利運行機制。第三，在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院試點財政價格補償調(diào)控機制，建立服務量和績效考核掛鉤的財政補償機制，改變現(xiàn)行的按人頭給醫(yī)院補助基本經(jīng)費的補償方式。第四，進行醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制改革試點，在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院試點醫(yī)保資金總額預付制，在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院試點按病種分組付費制度[3]。

取消藥品加成切斷了藥品收入和醫(yī)院收入的直接利益聯(lián)系，藥品變成了醫(yī)院的成本而不是收入，在醫(yī)院只是平進平出。創(chuàng)新一種償付模式，讓醫(yī)院不使用醫(yī)保統(tǒng)籌金而使用賦予的“提取權(quán)”，就能獲取滿足參保人基本醫(yī)療需求的藥品和醫(yī)用耗材，醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型現(xiàn)代易貨償付模式應運而生。

2 總額預付制度是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的前提

迄今為止，世界各國對醫(yī)療服務提供方的支付方式可分為后付制和預付制。后付制即在醫(yī)療服務機構(gòu)提供醫(yī)療服務后，按照標準支付費用的方式，以按服務項目付費制為其代表。預付制即醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務前與醫(yī)療保險管理機構(gòu)協(xié)商，按相對固定的付費標準進行付費。包括按服務項目付費制、按服務單元付費制、按人頭付費制、按總額預算制、按病種付費制等。2011年5月31日，人力資源和社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出“推進付費方式改革的任務目標是：結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付”。在2012年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長指出“按項目付費制度和以藥補醫(yī)結(jié)合在一起，是大處方、濫檢查問題的主要原因，這種支付制度既浪費了衛(wèi)生資源，也不利于調(diào)動醫(yī)務人員的積極性”。不同于總額控制和總額預算，總額預付指醫(yī)療保險方與醫(yī)療服務提供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預算額度，在一年內(nèi)，醫(yī)療服務供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療服務供方的實際費用是多少，保險方都按預算總額支付費用?？傤~預付制度是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型現(xiàn)代易貨償付模式的前提[4]。

3 現(xiàn)代易貨理論是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的支撐

3.1現(xiàn)代易貨的概念現(xiàn)代易貨，指在易貨交易理念(以物易物)的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術(shù)和銀行卡的記賬、結(jié)算功能，由專業(yè)的易貨交易中心作為中介機構(gòu)，提供易貨信息溝通、交易撮合、易貨額度發(fā)放、交易安全監(jiān)控等專業(yè)服務，使雙方在不動用現(xiàn)金的情況下實現(xiàn)區(qū)域性、乃至全球性多邊商品、服務的等價交換，是現(xiàn)金交易的一種有效補充。

3.2易貨媒介(易貨額度) 易貨額度，是用來記錄從事易貨交易的會員間進行易貨交易往來賬目的記賬憑證和支付媒介。國際上稱為Trade Credit(易貨額度)或Trade Dollars(易貨元)。通常來說，一個易貨額度代表價值本國貨幣1元的提取權(quán)。目前我國易貨行業(yè)，采用銀行發(fā)行的專用卡(如易巴特龍卡)來進行結(jié)算服務。易貨賬戶是我國目前唯一的用于易貨結(jié)算的專業(yè)賬戶，其專門用于易貨會員之間的易貨交易，方便持卡人進行結(jié)算。

3.3易貨主體易貨主體實行會員制。參加醫(yī)療保險基金現(xiàn)代易貨償付模式的會員主要包括：保方、參保人、定點醫(yī)院、定點藥店、供應商，會員必須承認《現(xiàn)代易貨交易規(guī)則》，持有銀行發(fā)行的專用卡，享有《現(xiàn)代易貨交易規(guī)則》中規(guī)定的各項權(quán)利和義務。

3.4易入流程易入指易貨會員利用易貨交易電子商務平臺，選購所需商品和服務，用已有的易貨額度支付，并獲得所需商品和服務的過程。參?；颊哂脗€人賬戶上的額度易入定點藥店的藥品，定點藥店就獲得了參保患者個人賬戶的易貨額度。定點醫(yī)院和定點藥店通過易貨交易電子商務平臺選購提供醫(yī)療服務所需的藥品和醫(yī)用耗材，供需雙方簽訂易貨協(xié)議后，醫(yī)院將完成刷卡確認，并通知管理部門商品或服務已收到，管理部門將把相應的易貨額度從醫(yī)院的易貨賬戶上劃轉(zhuǎn)到供應商的易貨賬戶上。

3.5易出流程易出指易貨會員單位將要易出的產(chǎn)品或服務登錄在易貨交易電子商務平臺上，有客戶需求時與對方達成易貨協(xié)議，并接受由管理部門從對方易貨賬戶劃撥的易貨額度。醫(yī)?；瓞F(xiàn)代易貨償付模式的易出方主要是提供醫(yī)療服務成本的供應商。政府有關(guān)管理部門要對供應商的資質(zhì)進行評審，并實行嚴格的準入及淘汰退出制度，管理部門和醫(yī)療機構(gòu)要對藥品和醫(yī)用材料公開網(wǎng)上采購和集中配送，保證藥品和醫(yī)用材料的質(zhì)優(yōu)價廉，中選供應商在易貨交易電子商務平臺公示交易價格，供應商之間公平競爭，降低醫(yī)院的采購成本。

3.6現(xiàn)代易貨償付模式運行方式如圖1和圖2所示，在現(xiàn)代易貨償付模式下，保方、參保方、定點醫(yī)院、定點藥店、供應商都成為現(xiàn)代易貨交易中心會員，共同遵守易貨交易規(guī)則和章程，借助易貨交易平臺，在公開、公正、透明的原則下，按照國家和屬地制定的醫(yī)療保險管理辦法，促進關(guān)系國計民生的醫(yī)療保險業(yè)健康發(fā)展。保方按照醫(yī)療保險管理辦法向參保個人賬戶注入易貨額度，向定點醫(yī)院定期預先撥付易貨額度，用于購買向參保人提供醫(yī)療服務所需的醫(yī)藥成本。有關(guān)政府行政管理部門要對供應商實行嚴格的審查準入和淘汰退出制度，確實將滿足參保人基本醫(yī)療的藥品和醫(yī)用材料納入易貨交易，并通過集中帶量采購，保證質(zhì)優(yōu)價廉藥材進入流通渠道，定點醫(yī)院和藥店與供應商簽訂易貨合同，用易貨額度向易貨中心供應商購進醫(yī)療服務成本，按照供應商承諾的讓利價格(或按照國家基本藥物確定的統(tǒng)一價格)銷售給患者。定點醫(yī)院和定點藥店也可以用易貨額度支付醫(yī)院運營所需的其他費用(如：水電費、供暖費、通信費和辦公耗材)。

圖1 定點藥店流程

圖2 定點醫(yī)院流程

4 現(xiàn)代易貨電子商務是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的支持平臺

目前在市場經(jīng)濟發(fā)達的國家，實際上并存著兩種不同的交易方式，即常規(guī)交易(或稱貨幣經(jīng)濟)和易貨經(jīng)濟，易貨經(jīng)濟已成為貨幣經(jīng)濟重要的、有益的補充交易形式。從20世紀80年代起，現(xiàn)代易貨交易公司在美國、加拿大、澳大利亞等國普遍興起，成為這些國家減少現(xiàn)金用量、增加銷售、減少庫存、開發(fā)新客戶、開辟新市場、促進經(jīng)濟發(fā)展的重要產(chǎn)業(yè)。世界500強企業(yè)80%建立了易貨部，僅在美國，就有47萬家公司從事易貨交易，每年易貨銷售額達120億美元。

易貨交易電子商務平臺是易貨的組織方，為方便會員易貨交易而搭建的虛擬易貨集市和交易場所(Barter Market Place and Exchange),是專業(yè)的易貨網(wǎng)站和交易系統(tǒng)的載體。醫(yī)保費用現(xiàn)代易貨償付模式通過改進普通易貨交易電子商務平臺來實現(xiàn)，主要有三個部分組成：①前臺(易貨電子商務平臺公共界面)。 會員可在網(wǎng)上瀏覽和查詢供貨商、貨源、質(zhì)量、產(chǎn)地、價格等大量信息，也可以發(fā)布準備易出的藥品和耗材相關(guān)信息。②易貨管理控制系統(tǒng)。一旦易貨雙方簽訂易貨協(xié)議，系統(tǒng)即進入易貨交易監(jiān)控程序，只有易出方的產(chǎn)品和服務完全被易入方認可接受，并向監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出確認后，系統(tǒng)才將易入方的易貨額度劃轉(zhuǎn)到易出方的賬戶上。③后臺。主要由會員數(shù)據(jù)庫管理、交易及結(jié)算系統(tǒng)組成，包括供貨商的資質(zhì)和信譽、中標的藥品和耗材、價格公示、服務協(xié)議、易貨記錄等信息，后臺數(shù)據(jù)庫是易貨交易成功的重要保證[5]。

5 將供應商納入解決問題的視線是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的創(chuàng)新點

以往在研究醫(yī)保支付方式時，未將獲取醫(yī)?；疬^半的藥品和醫(yī)用耗材的供貨商納入解決醫(yī)改難題的視線，不管醫(yī)保拒付醫(yī)院多少統(tǒng)籌金，供應商的利益分毫未損。再者，醫(yī)院損失的15%藥品加成由醫(yī)保設(shè)立醫(yī)事服務費方式補償，因此藥品供應商與醫(yī)院、醫(yī)師的利益關(guān)系并未因此而改變，供應商為了讓醫(yī)院繼續(xù)采購、醫(yī)師繼續(xù)在處方中使用自己的藥品，并不會改變以往的經(jīng)營銷售模式。采用現(xiàn)代易貨償付模式使得管理鏈條以及資金鏈條完全閉合，醫(yī)?；饘嶋H上最終要與供應商易出產(chǎn)品后獲得的易貨額度進行結(jié)算，通過發(fā)揮管理部門的監(jiān)管作用，加強對供貨商的準入及淘汰退出管理，并引進藥品用量超常退出機制，通過帶量采購可進一步壓低某些虛高的藥價，切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品營銷之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，促使醫(yī)師因病施治，合理用藥，減少濫開藥、過量開藥造成的醫(yī)?；鹄速M。

6 醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋凳轻t(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的目標所在

北京市人保局官員在醫(yī)藥分開的發(fā)布會上表示，如果全北京的公立醫(yī)院都取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務費，并且由醫(yī)保報銷每人次40元的醫(yī)事服務費，市醫(yī)保每年將多支付13億元，未來如何籌措這筆資金，或許將成為決定醫(yī)藥分開成敗的關(guān)鍵。采用現(xiàn)代易貨償付模式，沉淀在個人賬戶上的資金被易貨額度所取代，定期撥付給定點醫(yī)院的統(tǒng)籌金也被易貨額度取而代之，在政府財政不投入的情況下，利用好醫(yī)?；鹋c易貨額度平衡的時間差、數(shù)量差、空間差，且個人賬戶上沉淀了大量易貨額度，醫(yī)保管理部門相當于多籌集到了高額醫(yī)?；?，醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋碉@而易見，醫(yī)療保險基金的支付能力將會大幅度增強，滾動的資金流會緩解或徹底解決保險基金短缺的問題。采用醫(yī)保費用現(xiàn)代易貨償付模式，基金相對充裕了，通過制訂合理的醫(yī)療保險政策，建立科學的供需雙方控制機制，采取有效的監(jiān)管方法，使醫(yī)保基金在效益最大化前提下，與實際參與醫(yī)療消費的易貨額度之間達到新的平衡。對定點醫(yī)院合理超出預付額度的費用，按現(xiàn)代易貨電子商務平臺網(wǎng)上公示的成本價，用易貨額度合理補償醫(yī)院消耗的藥品和醫(yī)用材料的成本，切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品營銷商之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系，促使醫(yī)師因病施治，合理用藥，最大限度的保障保方、參保方的權(quán)益，維護規(guī)范運作的定點醫(yī)院和供應商的利益不受侵害。

7 規(guī)范藥品和耗材價格管理體系是醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型的必然結(jié)果

政府的工作重點應從抑制具體產(chǎn)品的價格轉(zhuǎn)向價格形成機制的完善與價格監(jiān)管。利用現(xiàn)代易貨電子商務平臺，政府管理部門和醫(yī)療機構(gòu)通過對藥品和醫(yī)用材料的網(wǎng)上集中采購，將質(zhì)優(yōu)、價廉、高效的醫(yī)療產(chǎn)品價格公示于網(wǎng)上，醫(yī)院在電子商務平臺上下單，供貨商在電子商務平臺上接單，不受地域、時間限制，尋價、競價網(wǎng)上進行，實現(xiàn)公開透明的管理格局。政府管理部門借助于這個平臺，逐步切斷藥品回扣利益鏈，摸清藥品和醫(yī)用耗材的底價，建立藥品和醫(yī)用材料價格管理數(shù)據(jù)庫，進一步規(guī)范屬地藥品材料價格管理體系，完善基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄，結(jié)束基本醫(yī)療保險只有藥品和耗材目錄而沒有價格的現(xiàn)狀。借助于現(xiàn)代易貨電子商務平臺，通過藥品和醫(yī)用材料的集中網(wǎng)上采購和集中配送，醫(yī)療機構(gòu)必將大幅降低醫(yī)療服務的采購、儲備等相應成本，把精力集中在提高醫(yī)技水平上。通過引進競爭機制，醫(yī)技水平高、管理細節(jié)好、經(jīng)濟核算清、網(wǎng)絡信息明的醫(yī)療機構(gòu)必將逐步擴大醫(yī)療市場，不能適應現(xiàn)代管理和醫(yī)療市場需求的醫(yī)療機構(gòu)將會逐步被淘汰。政府管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理逐步實現(xiàn)公開、公正、透明，評價考核實現(xiàn)規(guī)范化、標準化、制度化，評判結(jié)果實現(xiàn)信息化、數(shù)據(jù)化、透明化，這樣就有利于醫(yī)藥分開核算管理，合理超支補償經(jīng)費及時到位，衛(wèi)生資源配置更為有效，醫(yī)院管理步入規(guī)范有序，監(jiān)督考評做到有據(jù)可依，看病難看病貴的局面將根本扭轉(zhuǎn)。

[1]中共中央國務院.中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[2]國務院.國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知[Z].2009.

[3]北京市公立醫(yī)院改革試點方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.c12/wsxw/201205/t20120522-49457.htm.2012-5-22.

[4]國務院辦公廳.國務院辦公廳關(guān)于關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見[Z].2013.

[5]吳 兵,高 社,魏 立.醫(yī)療保險基金現(xiàn)代易貨償付模式探析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(8):714-717.

(2014-02-10收稿 2014-05-15修回)

(本文編輯 戴志鑫)

MedicalInsurancePaymentWayafterCancellingDrugPriceAdditionModernBarterPayMode

WU Bing1，GAO She2,WEI Li1

(1.No.401 Hospital of PLA, Qingdao 266071;2.Bureau of Comprehensive Planning, Health Department, Department of General Logistics, Beijing 100842)

By analyzing the effectiveness of the implement of new health reform, the author put forward the introduction of modern barter pay mode of medical insurance expenses under the circumstance of the separation of clinic from pharmacy and cancelling 15% drug price addition. The payment mode will get more than half of the medical insurance fund drugs and medical consumables suppliers into solving the health problem of the line of sight. The supplier mode shall practice a system of admittance and elimination exit, which could gradually cut off the drug marketing interests chain. The mode can promote the increment of medical insurance fund, standardize the drugs and medical consumables price management system, guide the rational allocation of medical resources and the designated hospital standard management.

new health care reform; medical insurance; payment mode; modern barter; drug price addition

吳 兵，男，碩士，主任技師，主任；電話:13370888867

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0445-04