42例頑固性高血壓患者危險(xiǎn)因素分析

龔開(kāi)政，陶 金，劉 晨，張振剛

(揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州，225001)

頑固性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物后(包括利尿劑)，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者群體。流行病學(xué)研究[1]資料顯示，這類患者在所有高血壓人群中占5%～18%，約占門(mén)診患者的20%，占住院患者的30%～40%。人群隊(duì)列研究[2]顯示，頑固性高血壓較普通型高血壓具有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括顯著增加死亡、心肌梗死、心衰、中風(fēng)及慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)42例頑固性高血壓患者病情資料進(jìn)行分析，探討與病情及治療反應(yīng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2014年3月在揚(yáng)州大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科門(mén)診及住院診治的頑固性高血壓患者42例，其中男26例，女16例；平均(49.1±10.7)歲。另選擇同期的普通高血壓患者48例作為對(duì)照組，其中男25例，女23例，平均(52.1±8.9)歲。2組患者的基線資料如年齡、性別、體質(zhì)量、心率、血壓、吸煙狀況、家族史、合并癥(包括糖尿病、慢性腎炎、冠心病、中風(fēng)等情況)、初始檢查(肝腎功能、心肌標(biāo)記物水平、血糖、血脂、hs-C反應(yīng)蛋白等)、心電圖ST段變化等情況在就診時(shí)進(jìn)行病史采集，其中根據(jù)WHO定義的標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥27.5 kg/m2被定義為肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的慢性肝臟、外周血管病、青光眼、妊娠、長(zhǎng)期服用避孕藥或激素類藥物、甲狀腺功能異常、自身免疫及風(fēng)濕性疾病患者。

1.2 血壓測(cè)量方法

采集患者入院時(shí)詳細(xì)臨床基本資料，采用聽(tīng)診法收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓取柯氏音第V時(shí)相測(cè)量3次安靜狀態(tài)下患者的血壓并取平均值。仔細(xì)追問(wèn)并明確病史以及服藥史的基礎(chǔ)上，頑固性高血壓被定義為當(dāng)前必需使用足夠劑量的3種降壓藥物血壓仍收縮壓/舒展壓≥140/90 mmHg或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者。

1.3 樣本采集及血清學(xué)檢測(cè)

所有研究對(duì)象空腹采集肘靜脈血10 mL，置于EDTA抗凝管中，應(yīng)用酶法檢測(cè)生化常規(guī)。實(shí)驗(yàn)室其他檢查儀器的準(zhǔn)確性、敏感性、穩(wěn)定性在檢測(cè)前進(jìn)行質(zhì)控。采用免疫比濁法(膠體金技術(shù))檢測(cè)血清CysC濃度，正常值為：0.40～1.40 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較結(jié)果(表1)

表1 2組一般資料比較

2.2 患者的藥物治療情況(表2)

表 2 患者服藥情況

2.3 頑固性高血壓患者血壓升高的危險(xiǎn)因素分析

本研究采用多元Logistic回歸分析顯示，肥胖、血清CysC水平、合并糖尿病均是頑固性高血壓患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表 3 頑固性高血壓危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中共選擇了42例頑固性高血壓患者對(duì)其臨床病情及相關(guān)病史資料進(jìn)行綜合分析，同時(shí)隨機(jī)也選擇了48例普通的高血壓患者進(jìn)行對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)2組患者在年齡、性別等一般資料并無(wú)明顯差異。治療方面，頑固性高血壓患者采用了更多種類的高血壓藥物進(jìn)行治療，利尿劑以及鈣拮抗劑的應(yīng)用比例較高，尤其是鈣拮抗劑達(dá)到了85.7%，這也在一定程度上反映了中國(guó)高血壓患者對(duì)鈣拮抗劑使用的偏好性。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)通常更適合于具有高危因素的頑固性高血壓患者，如同時(shí)合并有腎功能不全，糖尿病及心功能不全的患者。目前，快速發(fā)展的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物因其較低的副反應(yīng)發(fā)生率也快速地收到患者和醫(yī)生的青睞。雖然單類藥物應(yīng)用頻率不及鈣離子拮抗劑，但二者合計(jì)90.4%，這與近來(lái)在西方國(guó)家報(bào)道[3]的大樣本人群研究結(jié)果不同。對(duì)于頑固性高血壓患者來(lái)說(shuō)，ARB的應(yīng)用比率明顯低于普通高血壓患者，而ACEI使用率在2類患者差異并不明顯，這可能與ARB起效相對(duì)緩慢有關(guān)，也使得醫(yī)生對(duì)頑固性高血壓患的藥物治療選擇上產(chǎn)生了一種選擇性偏倚。

頑固性高血壓的管理比較困難，所以需要仔細(xì)的檢查可能潛在的誘發(fā)血壓升高的繼發(fā)原因，也要對(duì)一些誘導(dǎo)血壓升高的因素進(jìn)行積極干預(yù)。例如有研究[4-5]提示，高齡、肥胖、酗酒以及過(guò)多的鈉鹽攝入與高血壓患者的血壓控制的達(dá)標(biāo)率顯著的呈負(fù)相關(guān)。而對(duì)于肥胖而不合并高血壓患者而言，其心血管風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)顯著增加[6]。本研究中表明，肥胖是頑固性高血壓的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。也有研究[7]提示，這種肥胖誘導(dǎo)高血壓形成不僅與飲食因素有關(guān)，而且還與代謝、血管內(nèi)皮功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡、免疫及炎癥反應(yīng)均有關(guān)。因此，這對(duì)于頑固性高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制上述這些因素具有更加重要的臨床意義。糖尿病患者發(fā)生高血壓的比例是非糖尿病患者3倍[8]。一方面，高血壓可顯著增加糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，糖尿病本身及其并非癥又可顯著促進(jìn)高血壓的發(fā)生，這主要是RAAS系統(tǒng)的激活、氧化應(yīng)激及炎癥等因子共同作用有關(guān)[9]。本研究中，糖尿病可顯著增加頑固性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。近來(lái)研究[10]提示，這可能與糖尿病更易顯著增加高血壓患者的動(dòng)脈僵硬度有關(guān)。血清胱抑素是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的調(diào)控，激活中性粒細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，參與血管壁、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生及降解的平衡過(guò)程，研究發(fā)現(xiàn)CysC不僅可作為腎功能損傷的早期反應(yīng)指標(biāo)[11]，其本身還與多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。例如，近來(lái)Lida等[12]研究還證實(shí)了血清CysC水平可預(yù)測(cè)高血壓患者的主動(dòng)脈瓣反流的程度。Mana C等[13]近來(lái)報(bào)道，血清CysC水平與高血壓患者收縮壓增加密切相關(guān)。本研究中，血清CysC水平也可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)頑固性高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這與先前的研究結(jié)果相一致。

[1] Vongpatanasin W. Intractable Hypertension: A Review of Diagnosis and Management[J]. JAMA，2014，311(21): 2216.

[2] Pierdomenico SD1，Lapenna D，Bucci A，et al.Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder，masked，false intractable，and trueintractable hypertension[J]. Am J Hypertens，2005，18(11): 1422.

[3] Gijón-Conde T，Graciani A，Banegas JR. Intractable hypertension: demography and clinical characteristics in 6,292 patients in a primary health care setting[J]. Rev Esp Cardiol，2014，67(4): 270.

[4] Xin X，He J，F(xiàn)rontini M G，et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Hypertension，2001，38(5): 1112.

[5] Sarafidis PA1，Georgianos P，Bakris G L. Intractable hypertension--its identification and epidemiology[J]. Nat Rev Nephrol，2013，9(1): 51.

[6] Thomas F，Bean K，Pannier B，et al. Cardiovascular mortality in overweight subjects: the key role of associated risk factors[J]. Hypertension，2005，46(4): 654.

[7] DeMarco V G，Aroor A R，Sowers J R. The pathophysiology of hypertension in patients with obesity[J]. Nat Rev Endocrinol，2014，10(6): 364.

[8] Geiss L S，Rolka D B，Engelgau M M. Elevated blood pressure among U.S. adults with diabetes，1988e1994[J]. Am J Prev Med，2002，22(1): 42.

[9] Lastra G，Syed S，Kurukulasuriya LR，et al. Type 2 diabetes mellitus and hypertension: an update[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43(1): 103.

[10] Stehouwer C D，Henry R M，F(xiàn)erreira I. Arterial stiffness in diabetes and the metabolic syndrome: a pathway to cardiovascular disease[J]. Diabetologia，2008，51(4): 527.

[11] Cheng X W，Huang Z，Kuzuya M，et al. Cysteine protease cathepsins in atherosclerosis-based vascular disease and its complications[J]. Hypertension，2011，58(6): 978.

[12] Iida M，Yamamoto M，Ishiguro Y S，et al. Utility of cystatin C as a marker for the severity of aortic regurgitation in hypertensive patients [J]. Clinica Chimica Acta，2013，425(21): 259.

[13] Mena C，Robles N R，de Prado J M，et al. Cystatin C and blood pressure: results of 24 h ambulatory blood pressure monitoring[J]. Eur J Intern Med，2010，21(3): 185.