經(jīng)皮球囊擴(kuò)張結(jié)合羥基磷灰石治療sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的價(jià)值

王棟棟，孫宏志，郭小文，陳 凱

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣西 柳州，545006)

跟骨骨折的發(fā)生率占所有跗骨骨折的60%左右，多累及20～40歲年齡段人群[1]。該損傷發(fā)生率高，致殘嚴(yán)重，可導(dǎo)致嚴(yán)峻的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。臨床過去常采用手法整復(fù)、骨圓針撬撥復(fù)位或者是單純石膏外固定等方法治療，復(fù)位修復(fù)效果多不理想，常引發(fā)畸形愈合、慢性骨性關(guān)節(jié)炎等遺留癥[2]。我院對(duì)收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者分別采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張羥基磷灰石復(fù)合材料人工骨與自體骨填充骨缺損結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療，比較其療效差異，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇本院2008年1月—2012年1月收治的45例sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，均排除糖尿病、受傷時(shí)間>3周者、開放性骨折以及合并其他部位骨折的患者。其中22例采用自骨體植骨加克氏針內(nèi)固定(對(duì)照組)治療：男14例(15足)，女8例(9足)，年齡21～53歲,病程2～17 d，高處墜傷l2例、車禍傷7例、摔傷3例，sanderⅡ型10例、Ⅲ型12例。23例采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張羥基磷灰石復(fù)合材料人工骨植骨(觀察組)治療：男15例(15足)，女9例(11足)，年齡20～54歲,病程1～18 d，高處墜傷l3例、車禍傷6例、摔傷4例，sanderⅡ型9例、Ⅲ型14例。2組在性別、病程、骨折分型、年齡、損傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

首先恢復(fù)距骨關(guān)節(jié)面完整性以及跟骨外形。根據(jù)術(shù)前X片、CT檢查情況，行跟骨外側(cè)L形切口，充分顯露距骨關(guān)節(jié)及其骨折部位，采用薄且小的骨膜剝離器于塌陷骨折塊下面撬起矯正B?hler′s>30°，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折。然后擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，矯正跟骨體的增寬畸形，采用2～5枚克氏針固定移位的較大骨塊及需支承作用的載距突部，恢復(fù)跟骨高度。應(yīng)用床邊C型臂X線機(jī)觀察B?hler角、Gissane角等的復(fù)位情況，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折穩(wěn)定情況，復(fù)位滿意后，植入填充物。觀察組首先應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張，而后羥基磷灰石復(fù)合材料人工骨填充復(fù)位后的跟骨骨缺損。對(duì)照組采用自體髂骨植骨填充復(fù)位后的跟骨骨缺損?？耸厢樥蹚澕魯鄬⑵漕^留于皮外。放置引流管，關(guān)閉切口，然后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

抬高患肢，繼續(xù)予以冰敷傷部，靜脈輸注七葉皂苷改善循環(huán)，甘露醇消腫，預(yù)防性使用抗菌藥物，48 h內(nèi)將引流管拔除，勤換敷料，保持切口局部干燥。麻醉復(fù)蘇后即可進(jìn)行足趾、踝等關(guān)節(jié)的功能鍛煉。1 d左右拆線，8～12周視X線檢測(cè)結(jié)果決定能否負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

通過X線測(cè)量2組患者術(shù)前，術(shù)后1 d、1年、2年的B?hler角與Gissane角變化；采用Maryland足部功能評(píng)分[3]評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的足部功能，包括疼痛與功能2部分，評(píng)分在90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，評(píng)分<50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者B?hler角與Gissane角恢復(fù)情況比較

2組患者均獲得隨訪，平均隨訪25個(gè)月，2組患者術(shù)后1d、1年、2年的B?hler角與Gissane角恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者B?hler角與Gissane角恢復(fù)情況比較±s)

2.2 2組隨訪2年，患者M(jìn)ainland足部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

2組患者術(shù)后6個(gè)月、1 年、2年隨訪Mainland足部功能優(yōu)良率分別為73.91%與72.73%，78.26%與81.82%，82.61%與86.36%，2組患者術(shù)后優(yōu)良率各時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ainland足部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較(n)

3 討 論

跟骨骨折是一種嚴(yán)重且易致殘的臨床常見損傷，sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折常伴有明顯的關(guān)節(jié)面塌陷，非手術(shù)治療療效較差，手術(shù)治療是目前臨床公認(rèn)的治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳方案。但對(duì)于跟骨骨折是否需要植骨，一直是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。國(guó)外有研究[4]認(rèn)為：跟骨呈網(wǎng)狀多孔結(jié)構(gòu)，血液循環(huán)豐富，因此一般無須植骨。也有學(xué)者[5]持不同意見：骨移植對(duì)于塌陷的關(guān)節(jié)面及骨塊具有支持作用，能夠起到爬行替代作用，可預(yù)防復(fù)位后骨折不愈合或者是發(fā)生繼發(fā)性跟骨塌陷。有研究[6]認(rèn)為，對(duì)遺有骨質(zhì)局部缺損的患者，應(yīng)常規(guī)取其髂骨或者采用骨替代材料填充植骨，以便盡快恢復(fù)后關(guān)節(jié)初始抗壓強(qiáng)度，并有效縮短病人負(fù)重行走時(shí)間。臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是骨折術(shù)后穩(wěn)定性問題。筆者認(rèn)為，如使用鋼板支撐固定，由于其支撐作用牢固，可以不必植骨，但采用克氏針內(nèi)固定時(shí)植骨則十分必要。自體骨植骨與骨替代材料均可填充局部骨缺損，起到增強(qiáng)克氏針固定作用，可支撐因骨折引起的關(guān)節(jié)面塌陷，誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，顯著縮短固定時(shí)間，促進(jìn)足部功能康復(fù)。

自體骨移植術(shù)是臨床骨科重要的一種手術(shù)治療方法，由于可供使用的骨量有限，自體骨移植對(duì)供骨部位有損傷，能顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響術(shù)中體位擺放，增加患者潛在感染機(jī)會(huì)，因此在臨床骨科移植中有著難以克服的局限性[7]。近年來，人們逐漸將植骨材料目光轉(zhuǎn)向人工骨替代物，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)以及材料科學(xué)技術(shù)模仿骨再生生物過程，旨在制造出一種理想的人工骨替代材料，即具有骨傳導(dǎo)、引導(dǎo)及誘導(dǎo)特性，有成骨作用，且不存在細(xì)胞毒性和免疫源性，可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到生物降解，被新生骨組織所代替，是一種廣泛可取的材料[8]。羥基磷灰石人工骨具有與骨組織類似的摩擦系數(shù)、化學(xué)成分、絕對(duì)強(qiáng)度、晶體結(jié)構(gòu)、導(dǎo)熱性以及比重[9]。與自體骨相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：能夠避免自體骨移植取骨部位所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，快速固化并且穩(wěn)定骨折塊，能最大限度地縮短克氏針固定時(shí)間，全方位支撐因骨折而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面塌陷，對(duì)關(guān)節(jié)光滑度的恢復(fù)更為有效，更能防止復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)面不平整等情況，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，2組患者平均隨訪25個(gè)月，其中術(shù)后隨訪2年時(shí)，觀察組B?hler角與Gissane角分別為(34.58±2.68)°、(125.09±6.55)°，對(duì)照組分別為(34.52±2.59)°、(125.17±6.93)°，均恢復(fù)良好，且2組患者術(shù)后1 d、1年、2年的B?hler角與Gissane角恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)作者觀察到2組患者術(shù)后6個(gè)月、1年、2年隨訪Mainland足部功能優(yōu)良率分別為73.91%與72.73%，78.26%與81.82%，82.61%與86.36%，2組患者術(shù)后優(yōu)良率各時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此推測(cè)，采用羥基磷灰石復(fù)合材料修復(fù)跟骨骨折骨缺損的臨床愈合率，足部功能恢復(fù)效果與自體骨相比療效相當(dāng)，羥基磷灰石復(fù)合材料人工骨可用于填充sanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折并發(fā)骨缺損，并可獲得與自體骨相當(dāng)?shù)幕謴?fù)療效，值得臨床推廣。

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