超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩下全麻與硬膜外阻滯復(fù)合喉罩下全麻用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果比較

胡小雪，金 憶，許明嵐

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，上海，200052)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，另外術(shù)中可能出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng),因此麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,特別是老年患者各臟器功能減退，對(duì)麻醉手術(shù)耐受力降低，且往往合并有多種臟器病變(如高血壓、冠心病、糖尿病)以及麻醉手術(shù)刺激引起的大量?jī)翰璺影丰尫?導(dǎo)致血壓高、心率快、血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)等。因此目前臨床常行全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉或者全麻復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯。復(fù)合全麻可以發(fā)揮兩種麻醉方法之長(zhǎng)，其麻醉效果好，鎮(zhèn)痛完善，全麻藥用量明顯減少，有利于縮短蘇醒時(shí)間及提高蘇醒質(zhì)量，既能有效控制不良應(yīng)激反應(yīng),又能維持穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能,提供充足的氧供,盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生,從而保證患者圍術(shù)期的安全[1-2]。另外術(shù)后可直接進(jìn)行鎮(zhèn)痛，便于早日進(jìn)行功能鍛煉。本研究主要側(cè)重單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻和連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合喉罩全麻均能滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者均簽署知情同意書(shū)。 選擇2013年6月—2013年12月在上海光華醫(yī)院因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或者骨關(guān)節(jié)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)破壞擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例。排除局部皮膚感染，凝血功能障礙或者脊柱畸形患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組。若術(shù)后48 h內(nèi)導(dǎo)管有脫出的也排除，年齡50～80歲。ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉方法

所有患者不使用任何術(shù)前藥物，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP，ECG，Sp(O2)。I組患者入室后在邁瑞超聲引導(dǎo)下進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管，聯(lián)合喉罩下全麻，術(shù)后采用連續(xù)股神經(jīng)組(PCFN組)?；颊呷⊙雠P位，患肢稍外展，取國(guó)產(chǎn)駝人牌硬膜外穿刺包，皮膚消毒后，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方放置探頭，獲取股神經(jīng)的短軸平面，可顯示髂筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈(圓形無(wú)回聲，可被探頭壓扁)，股動(dòng)脈(圓形無(wú)回聲，有搏動(dòng)，不被探頭壓扁)和股神經(jīng)(外部高回聲內(nèi)部低回聲，圓形或類圓形)橫斷面超聲圖像，在探頭縱軸外側(cè)處進(jìn)針，采用1%利多卡因2 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉[3-4]，用硬膜外穿刺針穿刺， 超聲顯示穿刺針為高回聲針形，用普通的17號(hào)硬膜外穿刺針，將針頭置于神經(jīng)的內(nèi)上側(cè)，股動(dòng)脈旁邊1 cm處注射0.445%甲磺酸羅哌卡因和0.875%碳酸利多卡因的混合液20 mL，可見(jiàn)神經(jīng)被局麻藥液包繞，阻滯股神經(jīng)后將導(dǎo)管從硬膜外穿刺針中置入，留置硬膜外導(dǎo)管10～15 cm后拔出穿刺針，用膠帶固定牢固，待用。全麻誘導(dǎo)前給予地佐辛5 mg超前鎮(zhèn)痛，術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為芬太尼0.5 mg，0.89%甲磺酸羅哌卡因50 mL加0.9%生理鹽水共90 mL，3 mL/h輸注，48 h后撤除鎮(zhèn)痛泵。

Ⅱ組患者入室后使用國(guó)產(chǎn)駝人硬膜外包行L2～3或者L3～4間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后放置硬膜外導(dǎo)管，予2%利多卡因5 mL實(shí)驗(yàn)量，確認(rèn)無(wú)脊麻后，留管待用。全麻誘導(dǎo)前給予地佐辛5 mg超前鎮(zhèn)痛,術(shù)前硬膜外導(dǎo)管內(nèi)再追加0.445%羅哌卡因和0.875%利多卡因混合液5～8 mL，術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為芬太尼0.5 mg，0.89%羅哌卡因30 mL加0.9%生理鹽水60 mL共100 mL，2 mL/h輸注，48 h后撤除鎮(zhèn)痛泵。

全麻誘導(dǎo)2組都采用咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊3～4 mg/kg,地塞米松10 mg,雷莫司瓊0.3 mg靜注。麻醉深度適宜后置入Ambu喉罩3#或者4#。術(shù)中采用靜脈持續(xù)微量輸液泵推注丙泊酚1～2 mg/kg及持續(xù)吸入約1%～2%七氟醚保留自主呼吸維持麻醉。不同的僅是I組在截骨前預(yù)先給予芬太尼0.1 mg提前鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率，股神經(jīng)穿刺置管和硬膜外穿刺置管后，手術(shù)開(kāi)始5 min后，截骨前，截骨后即刻，手術(shù)結(jié)束后5 min的平均動(dòng)脈壓、心率、VAS評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛滿意度(滿意，不滿意)。

2 結(jié) 果

2組患者年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、原發(fā)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。2組患者均順利完成手術(shù)，Ⅰ組患者的平均動(dòng)脈壓及心率在麻醉前、置管后、手術(shù)開(kāi)始后5 min、截骨前、手術(shù)結(jié)束后5 min與Ⅱ組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在截骨后即刻I組與Ⅱ組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化的情況

比較2組48 h內(nèi)的VAS，I組在術(shù)后6 ,12,24,48 h靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分與Ⅱ組相比無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3。

Ⅱ組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐6例，低血壓8例；I組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，低血壓2例。Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于I組(P<0.05)。I組很滿意14例，滿意5例，不滿意1例；Ⅱ組很滿意14例，滿意14例，不滿意2例。

表3 2組術(shù)后48h內(nèi)VAS比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，但是手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)手術(shù)人員、手術(shù)室環(huán)境及麻醉要求均較高，目前臨床常行喉罩全麻復(fù)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或者復(fù)合連續(xù)的股神經(jīng)滯。兩者都可以在疼痛產(chǎn)生的起始階段阻滯外周和中樞的敏感化，起到超前鎮(zhèn)痛的效果[5]。復(fù)合全麻可以發(fā)揮兩種麻醉方法之長(zhǎng)，其麻醉效果好，鎮(zhèn)痛完善，全麻藥用量明顯減少，有利于縮短蘇醒時(shí)間及提前拔管，減少并發(fā)癥。并且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。另外術(shù)后可直接進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以便于早日進(jìn)行功能鍛煉。本研究I組與Ⅱ組比較，I組術(shù)中截骨前需預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥芬太尼，其他效果基本一致，術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)明顯差異。術(shù)后患者患肢活動(dòng)度肌力恢復(fù)無(wú)明顯差異，但是惡心嘔吐，低血壓等并發(fā)癥減少，而且由于圍術(shù)期易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等危險(xiǎn)。為預(yù)防該并發(fā)癥，患者在術(shù)中和術(shù)后須皮下注射速避凝等抗凝血藥物，增加了硬膜外操作和留置導(dǎo)管出血的風(fēng)險(xiǎn)，這也限制了術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方式的臨床使用。而股神經(jīng)阻滯可使一側(cè)的血管擴(kuò)張，從而改善該側(cè)的血運(yùn)，減少血栓發(fā)生是其另一優(yōu)點(diǎn)[6]。術(shù)后VAS結(jié)果比較也可以得出連續(xù)硬膜外阻滯和連續(xù)的股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛同樣有效緩解術(shù)后48 h內(nèi)靜息痛起到超前鎮(zhèn)痛的效果。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍(ROM)不僅減輕患者應(yīng)用CPM早期康復(fù)鍛煉的疼痛及畏懼心理，增加術(shù)后近期及長(zhǎng)期ROM值[7-8]，而且術(shù)后早期活動(dòng)減輕了深靜脈血栓的發(fā)生率，從而降低了肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重危及患者生命的并發(fā)癥的發(fā)生率。

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