持續(xù)腰大池引流治療術后顱內感染

蔡嵩

持續(xù)腰大池引流治療術后顱內感染

蔡嵩

目的 探討持續(xù)腰大池引流治療術后顱內感染的療效。方法 回顧性分析15例行持續(xù)腰大池引流治療術后顱內感染患者的臨床資料, 其中高血壓腦出血腦室穿刺外引流術后9例, 腦外傷術后4例, 腦室腹腔分流術后1例, 顱內腫瘤術后1例。結果 所有患者均治愈出院。結論 持續(xù)腰大池引流腦脊液及配合鞘內應用敏感抗生素是治療顱內感染一種安全、有效的治療方法。

顱內感染；持續(xù)腰大池引流；鞘內注射

開顱術后顱內感染是困擾神經外科醫(yī)師的難題之一,而且顱內感染常與腦積水、腦水腫、腦膨出等同時存在,并且互相促進而快速發(fā)展, 直接影響手術治療效果和患者的預后［1］。自2012年1月～2014年1月期間, 本科對術后顱內感染的15例患者主要采用持續(xù)腰大池引流, 取得良好療效, 現將患者的臨床資料進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 感染15例患者中, 男9例, 女6例；年齡23～76歲, 平均年齡56歲;其中高血壓腦出血腦室穿刺外引流術后9例, 腦外傷術后4例, 腦室腹腔分流術后1例, 顱內腫瘤術后1例。發(fā)病時間最短2 d, 最長12 d。

1.2 臨床表現 15例均有顱內感染的臨床表現：中至高度發(fā)熱15例, 腦膜刺激征陽性15例, 伴不同程度意識障礙11例。其臨床表現：①術后患者體溫持續(xù)升高, 腦膜刺激征陽性, 意識障礙。②腦脊液常規(guī)檢查：外觀渾濁, 白細胞數>10×106/L。③腦脊液涂片或培養(yǎng)陽性。同時具備上述2項或2項以上指標時, 可診斷為術后感染。本組患者臨床表現均有體溫升高和腦膜刺激征陽性。所以術后出現相應癥狀體征時應警惕顱內感染的可能。

1.3 輔助檢查 血細胞分析：白細胞：(9～21)×109/L, 中性粒細胞比率：0.57～0.89。腰穿測腦脊液壓力, 5例壓力為2.67～3.33 kPa, 7例壓力為2.0～2.67 kPa, 3例壓力為1.8～2.0 kPa。腦脊液常規(guī)及生化：外觀：黃色透明5例, 渾濁9例, 無色透明1例；白細胞計數：(320～4900)×106/L；蛋白定量：1.1～3.6 g/L；葡萄糖0.22～1.9 mmol/L；氯化物78～104 mmol/L。顱內感染患者均行腦脊液培養(yǎng)+藥敏, 腦脊液細菌培養(yǎng)陽性8例, 其中表皮葡萄球菌4例, 金黃色葡萄球菌3例, 肺炎克雷伯菌1例。

1.4 治療方法 腰大池引流裝置的選擇及置管方法：需一次性硬膜外麻醉包1個、三通閥1個、一次性引流袋1個。囑患者左側或右側臥于硬板床上, 背部與床面垂直, 頭向前胸部屈曲, 兩手抱膝緊貼腹部, 使軀干呈弓形, 確定穿刺點,一般在L3～4或L4～5椎間隙處, 消毒后行局部麻醉, 用硬膜外穿刺針穿刺, 進入深度約4～6 cm。當針頭穿過韌帶與硬脊膜時, 可感到阻力突然消失有落空感。后即見腦脊液流出, 將硬膜外導管向頭端置入腰椎蛛網膜下腔間隙內7～10 cm, 邊推進引流管邊拔出穿刺針, 以使腦脊液呈流通狀態(tài)、無神經根刺激癥狀為妥, 固定硬膜外導管, 末端導管連接三通閥及引流袋。通過引流袋高度控制引流量及引流速度。每日持續(xù)引流量控制在200～250 ml。腦脊液外引流時間以腦脊液常規(guī)及生化和細菌培養(yǎng)結果而定, 一般不超過10 d。本組4例單純引流腦脊液配合靜脈用藥, 11例嚴重顱內感染患者, 在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果之前, 通過外引流三通裝置向鞘內注射萬古霉素, 1～2次/d, 注射時局部嚴格消毒無菌操作。細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后, 選用敏感抗生素鞘內注射,靜脈用藥3～4周以上。

2 結果

15例患者均采取腰大池置管持續(xù)引流配合全身應用敏感抗生素, 其中11 例存在嚴重顱內感染者經引流管向蛛網膜下腔注入敏感抗生素。所有顱內感染患者均于腰大池置管持續(xù)引流后2～7 d 體溫開始下降, 腦脊液中細胞數開始減少,所有患者均治愈出院。

3 討論

顱內感染是神經外科手術的嚴重并發(fā)癥之一, 其治療是棘手的問題。如處理不當可導致患者死亡。國外文獻報道顱內感染發(fā)生后病死率高達27.4%～39.2%［2］, 國內文獻報道顱內感染發(fā)生后病死率高達18%～57%［3,4］。臨床上單用抗生素治療常常難以控制感染, 反復多次腰椎穿刺釋放腦脊液,操作繁瑣, 給患者帶來很大痛苦。而應用腰大池穿刺置管持續(xù)外引流并可向鞘內注入敏感抗生素治療術后顱內感染, 具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小, 可以明顯減少腰穿次數, 減少反復腰穿的損傷和痛苦, 同時減少了頻繁操作引發(fā)的逆行感染的機會。②留置引流管的時間長, 隨時可以進行腦脊液常規(guī)及生化檢查, 動態(tài)觀察腦脊液的變化。③腦脊液的引流量較多,而且由于可將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外, 起到對有炎癥的腦脊液沖洗置換作用。④同時鞘內應用敏感抗生素可以增加局部的抗生素濃度, 從而達到更有效的抗感染治療。治療過程中應注意準確把握適應證和嚴格控制腦脊液引流量和速度。否則將可能導致諸多并發(fā)癥的發(fā)生, 影響療效。作者的體會是腦脊液的引流量及速度控制在200～250 ml/d 為宜, 以免因引流過快造成橋靜脈撕裂致硬膜下血腫、氣顱及低顱壓綜合征等, 腰大池穿刺置管外引流時間以腦脊液常規(guī)及生化和細菌培養(yǎng)結果而定, 置管一般不超過10 d, 本組病例中有3例因需延長引流時間而更換穿刺引流的部位, 這樣可避免由引流時間過長, 造成穿刺部位腦脊液外溢。鞘內注射給藥是通過腰穿置管將藥物直接注入蛛網膜下腔, 使藥物彌散在腦脊液中很快達到有效的血藥濃度。避免大劑量靜脈用藥帶來的不良反應［5］。但是鞘內注射藥物的種類和藥物的劑量目前尚無權威的指南。對于輕度顱內感染患者, 行單純持續(xù)腰大池引流腦脊液配合靜脈用藥, 可避免鞘內注射抗生素帶來的不良反應：如過敏反應、抽搐、神經根炎、腦膜粘連或蛛網膜下腔粘連等。本組中有4例患者未行鞘內給藥得以治愈。對于嚴重顱內感染或單純引流未見好轉的患者, 在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果之前, 作者主張向鞘內注射萬古霉素。鞘內給藥的原則是:小劑量、低濃度、慢速度、逐次加量［6］。劑量從10、20、30、40、50 mg逐日遞增, 1～2次/d, 生理鹽水稀釋后緩慢注入腰蛛網膜下腔, 注射前局部嚴格消毒無菌操作, 避免逆行感染。細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后, 選用敏感抗生素行鞘內注射, 同樣按階梯進入最佳治療劑量。鞘內階梯用藥可避免首次劑量過大帶來的神經根刺激及毒副作用, 可逐漸達到藥物濃度, 保證了治療的持續(xù)性。本組行鞘內注射的患者均無不良反應的發(fā)生。目前鞘內給藥的有效性、安全性在臨床實踐中已得到大家的認可。

綜上所述, 持續(xù)腰大池引流治療術后顱內感染是一種安全、有效的方法, 能減少患者的痛苦與不便, 縮短了療程,改善預后。

［1］ 王忠誠.神經外科學.武漢: 湖北科學技術出版社, 1998:377-378.

［2］ McClelland S 3rd.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe: a systematic analysis.Am J Infect Control, 2008, 36(8):570-573.

［3］ 尚愛加, 程東源, 周定標.清潔開顱手術后顱內感染的治療.中華醫(yī)院感染學雜志, 2002, 12(2):84-86.

［4］ 柴昌.腦脊液持續(xù)引流治療顱內感染的臨床研究.中華實用診斷與治療雜志, 2009, 23(5):462-464.

［5］ 王正銳, 高永清, 李平.全身及鞘內注射抗生素治療顱腦損傷后顱內感染臨床研究.中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(21):58-59.

［6］ 宗緒毅, 崔勇.神經外科手術后顱內感染常見問題處理.中國醫(yī)刊, 2011, 46(10):86-88.

2014-05-22］

221700 江蘇豐縣人民醫(yī)院