腹瀉型腸易激綜合征及功能性腹瀉的階梯治療回顧性分析

張小河 韓秋麗 張優(yōu)惕

·論著·

腹瀉型腸易激綜合征及功能性腹瀉的階梯治療回顧性分析

張小河 韓秋麗 張優(yōu)惕

目的 對(duì)腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, D-IBS)和功能性腹瀉的腹瀉情況進(jìn)行程度分級(jí), 并按分級(jí)程度進(jìn)行階梯治療, 觀察療效。 方法 選取2008年6月~2013年11月本院門診和住院患者中D-IBS和功能性腹瀉病例195例, 隨機(jī)分為治療組(99例)與對(duì)照組(96例),按腹瀉程度分為輕、中、重三度, 治療組進(jìn)行四段階梯式治療, 對(duì)照組僅予以止瀉藥蒙脫石散、洛哌丁胺,并視有無(wú)上消化道功能障礙予以伊托必利等, 且不加用抗抑郁劑。所有病例至少隨訪半年。結(jié)果 階梯式治療效果明顯優(yōu)于單用藥物治療者, 兩組比較治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 并非每位腹瀉的患者都需止瀉藥物治療, 相當(dāng)多患者只需治療腹瀉以外的癥狀, 僅少部分嚴(yán)重患者需要止瀉藥物和較長(zhǎng)療程的抗焦慮/抑郁治療。按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療, 按主要癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療是治療本病的原則。

腹瀉；腹瀉型腸易激綜合征；功能性腹瀉；階梯治療

腹瀉是D-IBS和功能性腹瀉最主要的臨床表現(xiàn)。在這兩種功能性胃腸病中腹瀉的嚴(yán)重程度多有不同, 有的較重并影響患者日常工作與生活, 有的很輕, 甚至無(wú)需治療。收集2008年6月~2013年11月揭西縣人民醫(yī)院門診和住院患者中D-IBS和功能性腹瀉病例195例, 隨機(jī)分為治療組(99例)與對(duì)照組(96例), 對(duì)全部病例的腹瀉癥狀進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)。對(duì)治療組按不同分級(jí)程度進(jìn)行四段階梯式治療, 對(duì)照組僅予以止瀉藥蒙脫石散、洛派丁胺, 并視有無(wú)上消化道功能障礙予以伊托必利等, 且不加用抗抑郁劑。所有病例至少隨訪半年?，F(xiàn)總結(jié)并對(duì)比兩組的效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月~2013年11月本院門診和住院患者中D-IBS和功能性腹瀉病例195例, 其中男性94例, 女性101例, 年齡19~54歲, 平均年齡(41±3.2)歲。所有病例均符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ中的D-IBS和功能性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］, 所有病例均進(jìn)行了血常規(guī)、生化、甲功、結(jié)腸鏡、胃鏡、B超等檢查, 已嚴(yán)格排除可以引起腹瀉的器質(zhì)性病變。

1.2 入選病例疾病類別分組 所有兩組病例按功能性羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)分為D-IBS和功能性腹瀉兩組。其中前者150例,占76.9%, 后者45例, 占23.1%。

1.3 入選病例“腹瀉”程度的分級(jí) 腹瀉的醫(yī)學(xué)定義是：排便次數(shù)增多, 超出原有的習(xí)慣頻率, 糞質(zhì)稀薄, 容量或重量增多, 或排膿血便, 病程在2個(gè)月以上者稱為慢性腹瀉［2］。但當(dāng)患者被問(wèn)及是否“腹瀉”時(shí), 答案卻并不一致, 大部分人認(rèn)為是稀糞或水樣糞, 少數(shù)回答便次增多、排便費(fèi)力和(或)排便急迫感。但試圖將“腹瀉”按嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)時(shí), 卻不外乎按照這三個(gè)方面去衡量, 即大便性狀, 便次的多少, 排便不適感。而排便不適感又有三方面內(nèi)容：是否排便費(fèi)力,是否有排便急迫感, 是否有便意不盡或者里急后重感。根據(jù)這幾個(gè)方面結(jié)合Bristol分級(jí)［1］把“腹瀉”分為輕、中、重三度, 見(jiàn)表1。

表1 腹瀉程度分級(jí)表

1.4 不同程度“腹瀉”的分布情況 全部?jī)山M病例, 按表1腹瀉程度分級(jí), 輕度腹瀉者52例, 占27%；中度腹瀉者118例,占60%；重度腹瀉者25例, 占13%。其中功能性腹瀉者中輕度腹瀉有40例, 其余的5例為中度, 無(wú)重度腹瀉者。D-IBS中輕度腹瀉為14例, 重度腹瀉25例均為該型患者, 其余111例為中度腹瀉。由此可以看出, 功能性腹瀉者多為輕至中度腹瀉, 而D-IBS者則分布著不同程度的腹瀉情況, 重度腹瀉全部都是D-IBS患者。

1.5 消化道其他癥狀及焦慮/抑郁障礙分析

1.5.1 消化道其他癥狀的分布情況 按照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性腹瀉無(wú)其他腹部癥狀, 因此消化道其他癥狀僅存在于D-IBS中。D-IBS經(jīng)常與其他功能性胃腸病相互重疊［3］, 本研究中所有D-IBS病例中合并功能性消化不良者居多, 有86例, 占全部病例的44.1%。腹瀉程度越嚴(yán)重, 則合并下消化道功能性疾病者也越多, 在伴隨間歇便秘、肛門或直腸痛者中有30例為重度腹瀉者, 占15.3%, 輕度腹瀉則無(wú), 中度腹瀉僅4例。而在中度腹瀉者中則幾乎全部合并有不同的上消化道功能性疾病, 其中以功能性消化不良者居多, 有62例,占全部病例的31.8%。輕度腹瀉者合并其他功能性胃腸病者較少, 占12例, 6.2%。

1.5.2 合并焦慮/抑郁障礙情況 這兩種疾病多有焦慮/抑郁情緒障礙及失眠等［3,4］。本組病例采用漢密爾頓焦慮量表(14項(xiàng))、抑郁量表(17項(xiàng))進(jìn)行測(cè)評(píng), 焦慮量分>16分者評(píng)為合并焦慮狀態(tài), 抑郁量分>20分者評(píng)為合并抑郁狀態(tài)。合并焦慮/抑郁障礙者123例, 占82%。腹瀉程度較輕者評(píng)分較低, 排便不適感越明顯者評(píng)分越高。

1.6 治療 所有195例患者, 隨機(jī)分為治療組(99例)與對(duì)照組(96例), 兩組D-IBS和功能性腹瀉患者隨機(jī)平均分配,兩組在年齡、性別、病程和病情分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有病例至少隨訪半年。

1.6.1 對(duì)治療組按“腹瀉”嚴(yán)重度進(jìn)行階梯治療。階梯治療的核心內(nèi)容是按照功能性胃腸病的類別及腹瀉的程度進(jìn)行個(gè)體化治療。

階梯一：疾病類別為功能性腹瀉, 程度屬輕度腹瀉者共22例, 首先評(píng)估其消化道外癥狀。如無(wú), 則耐心、科學(xué)地解釋病情, 無(wú)需治療。解釋著重于兩方面：①排便每于餐后發(fā)生, 不超過(guò)3次/d左右, 大便性狀為稀爛糊狀或軟便, 且無(wú)排便不適感。多數(shù)患者大便總量亦不多, 因此絕不至于導(dǎo)致脫水等病理性腹瀉常見(jiàn)的對(duì)身體的損害。多數(shù)也不伴有其他癥狀。②無(wú)需使用止瀉藥或其他藥物, 因?yàn)樗幬镏委熜Ч⒉焕硐? 恢復(fù)所謂“正常排便” 較難。并請(qǐng)患者本人評(píng)價(jià)這種“腹瀉”是否對(duì)生活、工作造成影響。多數(shù)患者經(jīng)解釋后均認(rèn)為該癥狀不對(duì)生活、工作造成影響, 可以放棄藥物治療。本組病例22例, 經(jīng)以上解釋, 全部可以接受, 隨訪半年以上,多數(shù)患者腹瀉仍存在(約18例), 但并不加重, 不對(duì)生活工作造成影響。另4例排便恢復(fù)正常。

階梯二：疾病類別為D-IBS, 程度屬輕度腹瀉者共7例。首先評(píng)價(jià)重疊癥情況, 多數(shù)為功能性消化不良癥狀。應(yīng)先對(duì)其進(jìn)行預(yù)后良好的承諾, 對(duì)其“腹瀉”癥狀按“階梯一”進(jìn)行解釋, 并勸其放棄所謂的止瀉藥物治療。然后按功能性消化不良對(duì)其投予胃腸動(dòng)力藥, 如伊托必利、曲美布汀等。對(duì)焦慮/抑郁障礙進(jìn)行評(píng)分, 并直截了當(dāng)?shù)叵蚧颊哒f(shuō)明其有焦慮/抑郁障礙, 希望其接受相應(yīng)的心理及必要的藥物治療。本組病例中4例患者經(jīng)解釋及用胃腸動(dòng)力藥后, 不需要抗焦慮藥即獲得好轉(zhuǎn)。另3例需用抗焦慮藥, 另加黛力新 1片b.i.d.口服, 連續(xù)半年, 效果良好。

階梯三：疾病類別為D-IBS, 程度屬中度腹瀉, 共57例。該類患者的排便次數(shù)并不很多, 每于餐后排便, 排便費(fèi)力程度無(wú)或很輕, 有輕至中度的排便急迫和便意不盡感, 絕大多數(shù)此類患者均感覺(jué)此種排便不適感對(duì)日常工作和生活影響不大或無(wú)影響。此類患者的上消化道重疊癥較多, 如功能性消化不良、噯氣、食管源性胸痛等。而焦慮/抑郁障礙及其合并的自主神經(jīng)癥狀則較多。因此治療著重于：①解釋腹瀉癥狀較輕, 無(wú)需止瀉(如階梯一)；②針對(duì)上消化道癥狀投予胃腸動(dòng)力藥(如階梯二)；③對(duì)焦慮/抑郁障礙予以解釋, 并給予黛力新或西酞普蘭等。51例效果良好, 另6例效果差, 則轉(zhuǎn)入階梯四治療。

階梯四：疾病類別為D-IBS, 程度屬重度腹瀉者。本組患者13例, 加上階梯三治療效果差的6例, 共19例。本組患者為此類疾病中最嚴(yán)重的患者。糞便性狀分級(jí)程度嚴(yán)重,便次增加影響日常工作與生活, 排便不適感嚴(yán)重, 患者極其煩惱, 焦慮、抑郁情緒明顯, 失眠情況普遍, 甚至夜間亦需起床排便。多數(shù)患者伴隨明顯的肛門、肛周、會(huì)陰、直腸痛。相反地, 正如表1所述, 此類患者上消化道癥狀卻較少。此時(shí)的治療重點(diǎn)應(yīng)著重于：①向患者保證目前的癥狀不是嚴(yán)重癥狀如癌癥的信號(hào), 即便癥狀一時(shí)不能緩解, 也不至于有嚴(yán)重后果, 應(yīng)學(xué)會(huì)與疾病或癥狀共存。當(dāng)然, 必要的腸鏡或其他客觀檢查應(yīng)定期進(jìn)行, 但不應(yīng)濫做。②積極的抗焦慮/抑郁藥物治療, 短期內(nèi)使用苯二氮卓類藥物是必要的, 如阿普唑侖0.8 mg晚睡前服, 并應(yīng)聯(lián)合使用抗焦慮/抑郁藥如黛力新1片 b.i.d., 并西酞普蘭20 mg b.i.d.口服, 效果較好。③止瀉藥, 如蒙脫石散、洛哌丁胺等可以在較短時(shí)間使大便性狀向固體化轉(zhuǎn)變, 并減少便次, 減輕患者排便不適感［5,6］, 這樣可使患者不良情緒好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述治療連續(xù)1個(gè)月, 效果良好者9例, 便次減少至1~3次/d, 排便不適感明顯減輕；效果中等者7例, 便次減少至1~3次/d, 排便不適感有所減輕, 但仍存在不同程度的肛門、肛周痛, 便意不盡、肛門墜脹感有所減輕；效果較差者3例, 但便次均可減少至患者能耐受的程度, 排便不適感無(wú)減輕。經(jīng)半年以上隨訪, 所有患者均無(wú)發(fā)生其他病變。

1.6.2 對(duì)照組僅予以止瀉藥蒙脫石散1袋(3 g), 3次/d口服、洛派丁胺2 mg, 1次/d口服, 并視有無(wú)上消化道功能障礙予以伊托必利等, 且不加用抗抑郁劑。本組病例中功能性腹瀉者23例, 經(jīng)治療1周后腹瀉癥狀常迅速好轉(zhuǎn), 但所有病例于停藥均不到3周又復(fù)發(fā), 常反復(fù)用藥, 隨訪半年內(nèi)均不能徹底解決, 且患者焦慮/抑郁情緒有所增加。73例D-IBS患者中,輕度腹瀉者12例與中度腹瀉者50例, 治療效果與功能性腹瀉者相同, 停藥后3周內(nèi)復(fù)發(fā)率較高, 隨訪半年焦慮/抑郁情緒均有所加重；對(duì)重度腹瀉者效果均差, 除排便次數(shù)有所減少外, 排便不適感均不能減輕。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有兩組患者均于6個(gè)月時(shí)依據(jù)排便次數(shù)、大便性狀、排便不適感三方面及是否復(fù)發(fā)評(píng)介療效。無(wú)效：排便次數(shù)、大便性狀、排便不適感均無(wú)改變。有效：排便次數(shù)較前減少、大便性狀較治療前水分減少、排便不適感減輕, 復(fù)發(fā)于半年內(nèi)少于2次。顯效：排便次數(shù)基本1次/d、大便性狀成形、排便不適感消失, 無(wú)復(fù)發(fā)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組功能性腹瀉6個(gè)月時(shí)療效對(duì)比, 見(jiàn)表2。

表2 兩組功能性腹瀉6個(gè)月時(shí)療效對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組D-IBS 6個(gè)月時(shí)療效對(duì)比, 見(jiàn)表3。

表3 兩組D-IBS 6個(gè)月時(shí)總療效對(duì)比［n(%)］

3 討論

腹瀉是指排便次數(shù)增多, 超出原有的習(xí)慣頻率, 糞質(zhì)稀薄, 糞便含水量>80%, 容量或重量增多, 或排膿血便, 病程在2個(gè)月以上者稱為慢性腹瀉［2］。但由于文化背景、地域差異、家庭影響等因素, 不同患者對(duì)“腹瀉”的理解不同, 主訴“腹瀉”者不一定符合醫(yī)學(xué)概念上的“腹瀉”［1］。功能性胃腸病中的輕度, 以至許多中度腹瀉并不都需要治療。而在基層醫(yī)院, 或者是非消化科醫(yī)生則往往未加仔細(xì)研判就下了“結(jié)腸炎”、“細(xì)菌性痢疾”等的診斷, 給患者造成了心理負(fù)擔(dān)和不正確的治療。

本癥多有精神心理障礙, 如焦慮/抑郁, 甚至在長(zhǎng)期就醫(yī)過(guò)程中有不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷, 因此建立良好的醫(yī)患關(guān)系,按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療和按主要癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療仍然是治療D-IBS的主要原則［7］?！案篂a”癥狀影響和困擾患者。而這種影響和困擾很大方面決定于患者對(duì)此癥狀的認(rèn)知。3次/d左右的排便, 且于餐后發(fā)生, 大便性狀稍稀爛。如完全排除器質(zhì)性病變, 那么程度不嚴(yán)重的、對(duì)工作生活影響不大的排便不適感, 是否藥物治療也應(yīng)該取決于患者的認(rèn)知程度, 也就是患者自己對(duì)這些癥狀的評(píng)價(jià)。多數(shù)學(xué)者主張對(duì)D-IBS實(shí)行個(gè)體化、綜合性治療原則, 而決不應(yīng)簡(jiǎn)單地、一刀切地服用一些止瀉藥、消炎藥即可。加強(qiáng)疾病教育, 使醫(yī)患共同面對(duì)疾病, 使患者對(duì)自身胃腸道的生理功能、癥狀出現(xiàn)有正確的認(rèn)知, 對(duì)疾病本身良性過(guò)程的認(rèn)知, 有助于化解焦慮和抑郁情緒, 有利于緩解癥狀［8,9］。

本研究對(duì)該類疾病的腹瀉首先進(jìn)行程度分級(jí), 對(duì)“腹瀉”這一癥狀進(jìn)行定性、定量的分析；其次按照分級(jí)進(jìn)行個(gè)體化治療, 也就是按照腹瀉程度分級(jí)進(jìn)行階梯治療。如上所述,在本組病例中有相當(dāng)部分患者(20%)是不需要任何藥物治療的, 只需科學(xué)充分地解釋和溝通即可。僅少部分患者需要服用止瀉藥以及較長(zhǎng)療程的抗焦慮/抑郁治療。占大多數(shù)的患者無(wú)需對(duì)“腹瀉”這一癥狀進(jìn)行藥物治療(這一點(diǎn)需明確向患者和家屬說(shuō)明), 而只需要治療其他消化道癥狀如腹痛、腹脹、肛門或肛周痛, 和焦慮/抑郁障礙及其引起的自主神經(jīng)癥狀等。隨訪的結(jié)果也說(shuō)明相當(dāng)部分這樣的患者當(dāng)腹瀉以外的癥狀好轉(zhuǎn)時(shí), 腹瀉也會(huì)不同程度的緩解。

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Retrospective analysis of diarrehea-predominant irritable bowel syndrome and stepped-care of functional diarrhea

ZHANG Xiao-he, HAN Qiu-li, ZHANG You-ti.
People’s Hospital of Jiexi county, Jieyang 515400, China

Objective To classify the severity degrees of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (D-IBS) and functional diarrhea and perform the stepped treatment according to the classification and observe the efficacy.Methods From June 2008 to November 2013, 195 cases of patients with D-IBS and functional diarrhea

clinical service and hospitalized in our hospital were selected and they were divided randomly into treatment group (99 cases) and control group (96 cases).They were classified into mild degree, moderate degree and severe degree according to the diarrhea severity.The escalation therapy was applied in treatment group for 4 stages, and the control group was only treated with antidiarrheal drugs such as montmorillonite powder and loperamide with itopride provided as if they had upper gastrointestinal dysfunction.And no antidepressant was added.Follow-ups were carried out for all patients for more than half a year.Results The effect of escalation therapy was obviously superior to drug therapy alone with significant difference (P<0.05).Conclusion Treatment of antidiarrheal drug is not needed by every diarrhea patient, and a great number of patients only need treatment for symptoms other than diarrhea.Just a few patients of serious degree need the treatment of antidiarrheal drug combined with longer course of anti-anxiety/depression therapy.Grading treatment according to severity classification of the disease and symptomatic treatment according to the main symptoms are the principles for treating the disease.

Diarrhea; Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome; Functional diarrhea; Stepped treatment

2014-03-14］

515400 廣東省, 揭西縣人民醫(yī)院