封閉式負(fù)壓引流治療腦出血患者的壓瘡護(hù)理

常 波 余國(guó)勇 鄭桂周 李學(xué)東

封閉式負(fù)壓引流治療腦出血患者的壓瘡護(hù)理

常 波 余國(guó)勇 鄭桂周 李學(xué)東

目的 探討封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療腦出血患者壓瘡的護(hù)理。方法 將本院收治的48例腦出血并發(fā)壓瘡患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 對(duì)照組予以常規(guī)壓瘡護(hù)理, 實(shí)驗(yàn)組是壓瘡護(hù)理結(jié)合VSD治療。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組有效率為 85.7% , 對(duì)照組55.0%, 兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 VSD能提高腦出血并發(fā)壓瘡患者的護(hù)理療效。

封閉式負(fù)壓引流；腦出血 ；壓瘡；護(hù)理

腦出血是中、老年人常見(jiàn)疾病, 其發(fā)病率高, 起病急,病情復(fù)雜, 致殘率和死亡率高, 對(duì)老年健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅；目前缺乏有效的根治方法, 極易引發(fā)各種并發(fā)癥。壓瘡是長(zhǎng)期臥床的患者的主要并發(fā)癥。綜合性醫(yī)院的院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為3%~14%［1］。壓瘡根據(jù)其病理變化的分四期［2］：I期：淤血紅潤(rùn)期, 此期損傷僅限于表皮, 受損皮膚呈暗紅色, 可伴有熱、腫、痛。解除對(duì)該部位的壓力30 min仍不能恢復(fù)正常的皮膚顏色；Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期, 損傷透過(guò)表皮延伸到皮下脂肪層, 受損皮膚表面呈紫紅色, 觸之有硬結(jié), 可形成完整的或開(kāi)放性的充血性水泡, 水泡破潰后形成一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍；Ⅲ期：淺度潰瘍期, 為淺層組織 感染、化膿形成潰瘍；Ⅳ期：深度潰瘍期, 損傷可深及皮下及深層組織,為全層皮膚及骨骼、肌肉壞死, 潰瘍可達(dá)骨面, 壞死組織發(fā)黑且有臭味。

封閉負(fù)壓引流( vacuum sealing drainage, VSD)是指使用含有引流管的醫(yī)用海綿敷料, 用其覆蓋或者填充皮膚、創(chuàng)面,再將生物半透膜對(duì)其進(jìn)行封閉, 使其成為密閉空間, 最后把引流管接通負(fù)壓源, 利用可以控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型治療方法［3］。本研究采用合理的護(hù)理結(jié)合VSD治療腦出血并發(fā)的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的患者, 收到了較好的療效, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月~2013年7月本院收治腦出血并發(fā)壓瘡患者48例, 其中院外帶入27例。實(shí)驗(yàn)組患者28例,男 10 例, 女18例, 年齡 48~88 歲, 壓瘡面積：(3.5 cm×8 cm×0.3cm)~(9 cm×10 cm×0.8 cm), 其中兩處壓瘡3例, 三處壓瘡2例；對(duì)照組20例, 男12例, 女8例, 年齡50~85歲之間,壓瘡面積為(3.2 cm×7.8 cm×0.5 cm)~(8 cm×11 cm×0.9 cm),其中兩處壓瘡4例。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化, 做好心理護(hù)理, 消除一切引起血壓升高的因素, 每日測(cè)血壓不少于2次；準(zhǔn)確及時(shí)地給予藥物治療, 合理選用降壓藥物。②有效的控制短暫性腦缺血的發(fā)作, 對(duì)壓瘡的治療提供有利身體條件。③減壓護(hù)理。建立翻身卡, 定時(shí)翻身,協(xié)助軀體移動(dòng)障礙者至少每2小時(shí)翻身1次, 翻身后協(xié)助患者采取舒適的體位；對(duì)于長(zhǎng)期臥床者, 可以應(yīng)用氣墊床保持24 h循環(huán)充氣, 改變患者的受壓點(diǎn), 可有效減輕受壓部位的疼痛；協(xié)助患者翻身或搬運(yùn)時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作, 對(duì)于長(zhǎng)期臥床者, 半臥位時(shí)床頭不抬得過(guò)高, 以免摩擦力和剪切力增加, 從而損傷皮膚；另外根據(jù)受壓部位的情況可適當(dāng)應(yīng)用減壓貼或透明貼, 降低受壓部位皮膚與床面的摩擦力,改善局部血液供應(yīng), 并能保護(hù)受壓皮膚的干燥, 防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展；應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察并記錄患者皮膚情況及危險(xiǎn)因素,每班均應(yīng)床旁交接班。④清潔護(hù)理。保持床單位的清潔、干燥、平整, 及時(shí)更換污染或潮濕的被服。經(jīng)常給予患者溫水擦浴保持壓瘡周?chē)つw清潔, 避免使用肥皂或含酒精類(lèi)的用品, 以免引起皮膚干燥或使皮膚殘留堿性物質(zhì)。對(duì)于排泄障礙或失禁者, 避免使用脫瓷的便器, 可以在便器邊沿墊柔軟的布?jí)|, 或者借助助便器, 避免皮膚直接接觸瓷面。便后及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰及臀部, 以減少尿液或糞便對(duì)皮膚的刺激。⑤局部創(chuàng)面護(hù)理。盡早行清創(chuàng)手術(shù), 使用銳利的外科器械(鈍器容易損傷正常組織或清創(chuàng)不徹底)徹底清除黑色壞死和失去活力的組織, 清創(chuàng)時(shí)要盡量愛(ài)護(hù)和保留周?chē)】到M織, 以創(chuàng)面少量滲血為度, 這樣才能避免傷口感染, 促進(jìn)愈合。用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口, 以抑制厭氧菌的生長(zhǎng), 再用生理鹽水沖洗干凈, 德莫林噴劑噴涂創(chuàng)面, 單層消毒油紗覆蓋, 保持創(chuàng)面濕潤(rùn), 再加蓋無(wú)菌紗布2塊, 膠布固定, 如有污染及時(shí)更換。換藥次數(shù)可根據(jù)滲出情況1~3次/d(傷口分泌物減少后可不用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗)。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響創(chuàng)傷的愈合而且還會(huì)使皮膚彈性減少, 失去活力,同時(shí), 體重下降和消瘦減少了皮膚和骨骼之間的自然緩沖作用, 增加了壓力對(duì)皮膚的損傷。高蛋白質(zhì)和富含維生素以及鋅的飲食, 可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 增加機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力, 在構(gòu)建新組織和組織損傷的愈合中起著十分重要的作用。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者可借助鼻飼泵泵入能全力等流質(zhì)增加營(yíng)養(yǎng)攝人, 或者采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療來(lái)提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。⑦心理護(hù)理及健康教育。腦梗死并發(fā)壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床或者肢體癱瘓者, 入院后應(yīng)采取各種心理疏導(dǎo)的方法, 減輕患者悲觀消極的不良情緒, 積極與患者溝通, 滿足患者在生理和心理及生活的需要, 幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí), 應(yīng)該耐心向家屬做好壓瘡預(yù)防的知識(shí)宣教, 取得家屬的支持和配合, 讓家屬了解預(yù)防壓瘡的重要性, 并能主動(dòng)做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理, 有效預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展。實(shí)驗(yàn)組的采用VSD創(chuàng)面處理+常規(guī)護(hù)理：常規(guī)護(hù)理如對(duì)照組所述；封閉式負(fù)壓引流創(chuàng)面的處理, 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后, 將VSD 泡沫材料按創(chuàng)面大小修剪一致, 貼附于創(chuàng)面, 邊緣可以與創(chuàng)周皮膚組織縫合數(shù)針進(jìn)行固定, 用酒精及無(wú)菌紗布擦凈創(chuàng)周皮膚, 使創(chuàng)周皮膚干燥、清潔, 使用生物半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面和VSD 材料,范圍必須超過(guò)創(chuàng)緣健康皮膚3~5 cm, 然后用三通管將引流管連接成一個(gè)回路, 合并為一個(gè)出口, 將引流管接電動(dòng)吸引器,調(diào)節(jié)最佳負(fù)壓, 使 VSD 海綿壓縮變硬, 引流管呈現(xiàn)出管型,有液體引流出即可。VSD 負(fù)壓封閉引流護(hù)理:術(shù)畢患者返回病房后, 首先檢查薄膜是否完整、創(chuàng)面是否清潔、干燥、密閉可靠, 然后將VSD 引流管無(wú)菌連接于電動(dòng)吸引器, 并檢查負(fù)壓吸引是否通暢, 各接口是否牢固, 引流瓶放于安全位置(低于傷口20~30 cm), 根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整負(fù)壓值到0.02~0.04 kPa (125~450 mmHg) 之間［4］, 應(yīng)用中在保持有效負(fù)壓引流的前提下, 應(yīng)盡量調(diào)低負(fù)壓, 妥善固定引流管, 同時(shí)告知患者及家屬不要隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓引流裝置, 不要牽扯、壓迫、折疊引流管, 搬運(yùn)患者或患者外出檢查時(shí), 應(yīng)夾閉所有引流管并反折引流管接負(fù)壓引流瓶端, 用無(wú)菌紗布包裹, 妥善固定后再行檢查等相關(guān)事項(xiàng)；定時(shí)自不同的引流管交替沖洗管道,預(yù)防堵塞。并詳細(xì)記錄傷口、引流及沖管情況。為防止逆行感染, 儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)加入液體不可過(guò)多, 引流瓶?jī)?nèi)的液體達(dá)到1/2時(shí), 應(yīng)及時(shí)傾倒或更換引流瓶;傾倒或更換引流瓶時(shí), 要注意無(wú)菌操作。且操作開(kāi)始時(shí)應(yīng)先開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān), 結(jié)束時(shí)最后關(guān)閉開(kāi)關(guān)。通常在7 d左右取出敷料觀察, 如創(chuàng)面分泌物較少, 引流量每天少于20 ml, 肉芽組織生長(zhǎng)良好, 達(dá)到治療要求, 即拔除負(fù)壓封閉引流;如未達(dá)要求, 予重新填入VSD 材料, 繼續(xù)封閉引流。

1.3 療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)創(chuàng)面愈合情況, 分為①治愈：創(chuàng)面愈合, 上皮再生；②顯效：創(chuàng)面縮小, 創(chuàng)周皮膚再生；③好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面無(wú)擴(kuò)展, 滲出物減少；④無(wú)效：創(chuàng)面擴(kuò)大, 滲出物增多［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組有效率為85.7% , 對(duì)照組55.0% , 兩組患者療效比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.4, P＜0.05), 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較例［n (%), %］

4 討論

腦出血起病急驟、病情兇險(xiǎn), 常出現(xiàn)壓瘡并發(fā)癥, 給患者及家屬帶來(lái)很大不便, 目前缺乏有效的治療措施。目前護(hù)理界的共識(shí)是:預(yù)防壓瘡的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療。壓瘡的預(yù)防可歸納為：認(rèn)識(shí)病因, 自覺(jué)防治；減少壓迫, 角度適中；定時(shí)翻身, 變換體位；班班檢查, 強(qiáng)化意識(shí)。本文在對(duì)照組患者充分評(píng)估的基礎(chǔ), 上找出壓瘡的危險(xiǎn)因素, 對(duì)患者的進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡, 積極采取有效的預(yù)防措施, 使患者及家屬了解正確的護(hù)理方法, 增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心, 從而使壓瘡的有效率達(dá)到55.0%。

VSD主要通過(guò)：①持續(xù)的負(fù)壓可移除創(chuàng)面的液體和感染源, 有效的封閉減少交叉感染, 保護(hù)創(chuàng)面環(huán)境；②促進(jìn)血流的灌注和肉芽組織生長(zhǎng), 產(chǎn)生一個(gè)潮濕的愈合環(huán)境；③刺激多種促愈合基因和修復(fù)信號(hào)的表達(dá), 促進(jìn)創(chuàng)面和創(chuàng)周多種生長(zhǎng)因子和酶類(lèi)的增殖和釋放, 促進(jìn)上皮再生；④減輕創(chuàng)周組織的水腫, 增強(qiáng)創(chuàng)面與創(chuàng)周之間的物質(zhì)交換.將創(chuàng)面的愈合與創(chuàng)周更好地結(jié)合在一起, 從而促進(jìn)創(chuàng)面更快更好地愈合。因此, VSD 成為近年來(lái)治療深度壓瘡的新方法［6］。采用綜合護(hù)理結(jié)合VSD治療實(shí)驗(yàn)組患者, 增加了壓瘡治療的有效率 , 結(jié)果證實(shí)VSD是一種有效的壓瘡治療方法。但是作者的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面的愈合率為53.6%, 無(wú)效率為3.6%。因此, 盡管VSD技術(shù)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的簡(jiǎn)單、安全、有效的方法, 但仍不能完全替代清創(chuàng)、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等外科技術(shù)。

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VSD treatment and nursing for cerebral hemorrhage patients with pressure sore CHANG Bo, YU Guo-

yong, ZHENG Gui-zhou, et al. Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University, Shantou 515041, China

Objective To investigate the outcome of the vacuum sealing drainage (VSD) technique for pressure sores patients with cerebral hemorrhage.Methods From January 2012 to July 2013, 48 cases of cerebral hemorrhage patients complicated with severe pressure sores were divided into the control group and experimental group in our hospital.The control group accepted pressure sores nursing, the experimental group treated with VSD combined with nursing.Results The total effective rate was 85.7% in experimental group, while 55.0% in control group.There was a significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion Nursing clinical outcome of pressure sore in patients with cerebral infarction are improve by the VSD technique.

Vacuum sealing drainage; Cerebral hemorrhage; Pressure sore; Nursing

2014-03-14］

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科