經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

王鵬 王曉冬 馬朝晨 陳卓 李偉剛 王鐠

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療術(shù)后嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

王鵬 王曉冬 馬朝晨 陳卓 李偉剛 王鐠

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2011年12月至2013年12月廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的患者669例，把其中26例嚴(yán)重出血患者設(shè)為出血組，隨機(jī)抽取30例無(wú)嚴(yán)重出血患者為未出血組。使用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)重出血并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 與未出血組比較，出血組患者高齡、男性、2型糖尿病、長(zhǎng)期吸煙史、急診PCI、動(dòng)脈路徑迂曲是嚴(yán)重出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高齡、男性、2型糖尿病、長(zhǎng)期吸煙史、急診PCI、動(dòng)脈路徑迂曲可以作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，橈動(dòng)脈；嚴(yán)重出血；并發(fā)癥

目前經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的優(yōu)越性逐漸被認(rèn)可，已經(jīng)得到快速發(fā)展。與股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有穿剌損傷小、血管并發(fā)癥少、止血方便、術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床、恢復(fù)快、痛苦小、不影響抗凝或抗栓藥物的連續(xù)應(yīng)用、縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑也有相應(yīng)的并發(fā)癥，如橈動(dòng)脈痙攣及閉塞、假性動(dòng)脈瘤、局部血腫、前臂骨筋膜室綜合征、頸部血腫和縱隔血腫，還可引起大量出血。由于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入操作均是在肝素化下在血管腔內(nèi)進(jìn)行，且支架術(shù)后為了預(yù)防急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成，必須采用各種抗凝、抗血小板治療，使用這些藥物的同時(shí)會(huì)帶來(lái)局部及全身出血并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，嚴(yán)重出血增加冠心病患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[1]。出血并發(fā)癥一旦發(fā)生，會(huì)給患者的治療帶來(lái)矛盾。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比有引起出血部位不同的特點(diǎn)。因此，識(shí)別經(jīng)橈動(dòng)脈途徑嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，做好預(yù)防意義重大。本研究回顧分析我院PCI術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的病例，并進(jìn)行相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2011年12月至2013年12月期間在廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科Allen′s試驗(yàn)陽(yáng)性并成功接受經(jīng)橈動(dòng)脈PCI手術(shù)的患者669例。發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥26例（出血組），男性16例，女性10例，平均年齡（71.07±9.38）歲。隨機(jī)抽取30例未發(fā)生嚴(yán)重出血的患者作為對(duì)照（未出血組），男性26例，女性4例，平均年齡（68.78±10.48）歲。其中急性心?；颊呔屑痹\PCI手術(shù)治療，包括非ST段抬高心梗患者和藥物治療效果不佳患者。

1.2 PCI及相關(guān)用藥 采用橈動(dòng)脈入路，Seldinger法穿刺，用6 F或7 F動(dòng)脈鞘管，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行CAG檢查和PCI治療，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，多部位投照，觀察和分析冠狀動(dòng)脈的病變情況和病變血管數(shù)量，冠狀動(dòng)脈狹窄程度以狹窄最明顯處管腔直徑與相鄰正常節(jié)段管腔直徑之比的百分?jǐn)?shù)表示，狹窄程度>70%為明顯狹窄，并結(jié)合臨床作為介入治療的指征。球囊擴(kuò)張后殘余狹窄<50%，支架置入后殘余狹窄<10%，冠狀動(dòng)脈血流正常，無(wú)死亡，無(wú)急性血栓形成，無(wú)動(dòng)脈夾層及器械不能越過(guò)病變等，即判斷為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)成功。術(shù)前、術(shù)后抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）使用方法同《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（指南）》建議，所有病例術(shù)前無(wú)特殊情況均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服，波立維300 mg頓服。術(shù)中靜脈注射普通肝素（100 U/kg），手術(shù)每延長(zhǎng)1 h追加肝素2000 U，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林、氯吡格雷。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)病情給予低分子肝素、替羅非班等治療[2]。

1.3 嚴(yán)重出血定義 符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)定義為嚴(yán)重出血：①致命性出血；②有癥狀的重要臟器或組織出血，如顱內(nèi)、眼內(nèi)、縱隔血腫、心包腔和消化道出血；③出血導(dǎo)致血紅蛋白下降≥30 g/dl或無(wú)明顯出血血紅蛋白下降≥40 g/dl；④需要輸全血或大于2個(gè)單位紅細(xì)胞以上的出血；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血腫直徑>5 cm，或需要再手術(shù)，或造成低血壓需要使用升壓藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示（正態(tài)分布）或中位數(shù)表示（非正態(tài)分布）。應(yīng)用Logistic回歸分析篩選嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究入選的669例PCI術(shù)后患者，發(fā)生嚴(yán)重出血26例。發(fā)生嚴(yán)重出血的患者多為男性、高齡、糖尿病、吸煙、急診PCI（較高的肌酸激酶、肌鈣蛋白）、存在動(dòng)脈路徑血管迂曲、多支血管彌漫病變、鈣化病變（在手術(shù)中有較多的球囊擴(kuò)張次數(shù)，置入了長(zhǎng)支架、多支架）。見(jiàn)表1。

進(jìn)行多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡偏大（OR=1.080，95%CI 1.051～1.111，P=0.000）、男性（OR=2.264，95%CI 1.329～3.858，P<0.001）、糖尿病病史（OR=2.533，95%CI 1.155～5.556，P<0.001）、急診 PCI（OR=1.717，95%CI 1.093～2.697，P<0.001）、入徑血管迂曲（OR=1.142，95%CI 1.074～1.214，P<0.001）是嚴(yán)重出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療已成為目前治療冠心病的主要手段。隨著手術(shù)患者的逐年增多，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及患者預(yù)后日益受到關(guān)注。出血是PCI術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，嚴(yán)重出血增加冠心病患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究少，因國(guó)內(nèi)用藥習(xí)慣、藥量以及種族等與國(guó)外存在差異。我們進(jìn)行了單中心的回顧分析，研究結(jié)果顯示，入選的669例患者中發(fā)生嚴(yán)重出血26例，發(fā)生率3.9%。男性、高齡、糖尿病、吸煙、急診PCI（較高的肌酸激酶、肌鈣蛋白）、存在動(dòng)脈路徑血管迂曲是嚴(yán)重出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重出血組患者累積生存率低于無(wú)出血組。

表1 兩組臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

心肌梗死 高血壓 糖尿病 長(zhǎng)期吸煙史 存在動(dòng)脈路徑血管迂曲無(wú)出血組 30 26（86.7） 18（60.0） 1（3.3） 2（6.7） 21（70.0） 14（46.7） 18（60.0） 1（3.3）出血組 26 16（61.5） 9（34.6） 2（7.6） 5（19.2） 22（84.6） 19（73.1） 24（92.3） 4（15.4）P值 <0.010 0.058 0.020 0.012 0.003 <0.010 <0.010 <0.010組別 例數(shù) 男性 穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型血小板計(jì)數(shù)（×109/L）無(wú)出血組 3（10.0） 4（13.3） 62.00（51.00～71.00）組別 肌酸激酶、肌鈣蛋白多支血管彌漫病變、鈣化病變年齡（歲）身高（cm）體重（kg）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）術(shù)前血紅蛋白（g/L）168.00（161.00～173.00）68.00（60.00～75.05） 4.43±0.54 135.82±17.51 196.07±59.75出血組 7（26.9） 7（26.9） 75.00（61.00～78.00）162.0（154.75～172.00）59.30（51.38～65.25） 4.38±0.55 134.96±17.68 192.16±49.43 P值 <0.010 <0.010 <0.001 0.679 0.276 0.271 0.552 0.871

本研究顯示，年齡偏大、男性是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。高齡更容易合并局部動(dòng)脈病變，血管脆性增加，容易造成血管破裂出血[6]，加上衰老因素，常有潛在重要臟器代償不全，抗病能力及免疫機(jī)能下降，對(duì)抗凝藥物耐受性差，藥物容易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。男性較女性有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，更易發(fā)生血管出血或假性動(dòng)脈瘤，對(duì)這類人群壓迫止血要充分，并做好制動(dòng)。

本研究顯示，2型糖尿病、長(zhǎng)期吸煙史、急診PCI、動(dòng)脈路徑迂曲是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病以冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈受累多見(jiàn)，其基本病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化及微血管基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性[8]。糖尿病患者眼底出血，一般是因?yàn)楦哐獕?、糖尿病、視網(wǎng)膜血管阻塞或免疫功能異常引起，常見(jiàn)于高血壓視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎性病變[9]。吸煙可以使健康人群的血管內(nèi)皮依賴性舒張功能受損，內(nèi)皮功能紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，使血管易于鈣化、脆性增加，容易出現(xiàn)血管破裂出血[10]。糖尿病和吸煙是冠心病患者血管鈣化病變彌漫危險(xiǎn)因素[11]。急診PCI患者全身處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，為避免術(shù)后急性、亞急性血栓形成，術(shù)后多進(jìn)一步加強(qiáng)抗凝、抗血小板，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。動(dòng)作輕柔，術(shù)前術(shù)后合理抗凝，術(shù)中嚴(yán)格止血和術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)正確處理，是預(yù)防和減少此類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

國(guó)外有研究[13]顯示，嚴(yán)重出血者30 d內(nèi)病死率高于未出血者，嚴(yán)重出血是30 d內(nèi)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另一個(gè)研究也顯示，發(fā)生嚴(yán)重出血者與未發(fā)生出血者相比1年內(nèi)有更高的病死率和嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間嚴(yán)重出血組患者復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率、MACE事件發(fā)生率均明顯高于無(wú)出血組，死亡率、再次心梗、再次血運(yùn)重建發(fā)生率均高于無(wú)出血組。生存分析顯示，出血組累積生存率明顯低于無(wú)出血組，與上述報(bào)道一致[14]。分析原因、查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，與強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療相關(guān)的出血并發(fā)癥會(huì)對(duì)臨床預(yù)后造成不良影響。Blankenship的研究也表明，應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑相關(guān)的出血并發(fā)癥與近遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)，出血并發(fā)癥明顯延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間[15]。發(fā)生嚴(yán)重出血本身對(duì)機(jī)體是一個(gè)應(yīng)激和損傷，可能導(dǎo)致重要器官缺血、缺氧，造成功能受損。另外，嚴(yán)重出血后不同程度停用抗凝抗血小板藥物，同時(shí)出血還增加了患者接觸血液制品和感染的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

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Risk factors for major bleeding after percutaneous coronary intervention via radial artery

WANG Peng，WANG Xiao-dong，MA Chao-chen，et al.Cardiology Department Two，the Fourth People′s Hospital of Langfang，Langfang 065700，China

Objective To identify risk factors for major bleeding after percutaneous coronary intervention（PCI）via radial artery.Methods 26 patients with major bleeding（group A）and 30 patients without major bleeding（group B）out of 669 percutaneous coronary intervention（PCI）patients were analyzed retrospectively.Factors associated with major bleeding were identified using logistic regression analysis.Results Older，men，type 2 diabetes，long time smoking and artery tortuosity were the risks for major bleeding（P<0.01）.Conclusion In patients after PCI,older,men,type 2 diabetes,long time smoking and artery tortuosity are the risks for major bleeding.

Percutaneous coronary intervention，radial artery；Major bleeding；Cardiac event

065700 河北省廊坊市，廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.015

R541.4

A

1672-5301（2014）10-0915－03

2014-06-23）