非停跳冠脈旁路移植術(shù)133例治療體會(huì)

藺俊文　何毅剛

摘 要：總結(jié)了133例非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)相關(guān)因素。131例術(shù)后恢復(fù)順利，1例死于肺功能衰竭，1例死于腎功能衰竭?？梢?jiàn)，非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有良好的臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：非停跳；冠脈旁路移植；手術(shù)；治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-6835（2014）13-0151-01

非停跳冠脈旁路移植術(shù)是目前冠心病外科治療的一種新趨勢(shì)。我院自2003-01—2013-12共完成非停跳冠脈旁路移植術(shù)133例，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)對(duì)手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行探討。

1 資料和方法

在本組病例中，男性83例，女性50例；年齡為42～82歲，平均60.4±9.6歲；體重54～90 kg，平均72 kg；3支病變96例，2支病變19例；不穩(wěn)定心絞痛80例，合并高血壓91例，高血脂癥90例，糖尿病99例，心肌梗塞78例；術(shù)前已行冠脈支架置入術(shù)13例，心臟射血分?jǐn)?shù)為0.34～0.76之間。

手術(shù)采用前中切口，常規(guī)游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈或撓動(dòng)脈備用。采用胸骨牽開(kāi)器和冠狀動(dòng)脈固定器，固定待吻合的冠狀動(dòng)脈，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈并置入空腔冠狀動(dòng)脈栓堵器。血管吻合次序一般先行左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支，然后應(yīng)用大隱靜脈或撓動(dòng)脈完成其他橋的吻合，最后完成大隱靜脈或撓動(dòng)脈與身升主動(dòng)脈的吻合。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，在完成前降支移植后，應(yīng)先采用大隱靜脈或撓動(dòng)脈與升主動(dòng)脈吻合，再完成其他橋的吻合。

2 結(jié)果

本組133例中，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合癥4例，均糾正；死亡2例，1例合并肺功能衰竭，1例合并腎功能衰竭；再次開(kāi)胸止血1例，其余均順利恢復(fù)。平均住院7～14 d，心絞痛消失，痊愈出院。

3 討論

在微創(chuàng)心臟外科時(shí)代，非停跳冠脈旁路移植術(shù)這一免除體外循環(huán)而進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)的手術(shù)方式逐漸被心臟外科醫(yī)師所接受。近年來(lái)，不斷更新的微創(chuàng)胸骨牽開(kāi)器和冠狀動(dòng)脈固定器，使在跳動(dòng)的心臟上做血管吻合變得更為可行。在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈與移植血管的吻合，最重要的是獲得吻合部位的無(wú)血視野和心臟跳動(dòng)幅度的減弱。我們多采用空腔冠狀動(dòng)脈栓堵器，這樣也同時(shí)保證了手術(shù)操作過(guò)程中心肌供血不受影響。許多文獻(xiàn)報(bào)道，旁路部位和技術(shù)相同的體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后造影結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)其旁路血管通暢率和狹窄發(fā)生率兩者均無(wú)差別；同時(shí)，在多數(shù)亞組的比較中（性別、年齡、心功能低、糖尿病、腎功能不全、慢性阻塞性肺病、既往腦血管病等）顯示了其治療效果方面的優(yōu)勢(shì)。

本組共有5例80歲以上的病例，其術(shù)后近遠(yuǎn)期隨訪，生存質(zhì)量良好，臨床效果滿意。

搭橋順序：由于前降支分布區(qū)域的重要和顯露良好，首先完成左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支的吻合，確保左室心供血；其次為右冠狀動(dòng)脈主干，因無(wú)需過(guò)度搬動(dòng)和擠壓心臟，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小；最后吻合后降支、回旋支、對(duì)角支時(shí)，通常采用懸吊心、頭低腳高位等，以維持血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)在術(shù)中搬動(dòng)和擠壓心臟時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定患者，將橋血管先與生主動(dòng)脈吻合后，再行橋血管與回旋支、后降支、對(duì)角支吻合，相應(yīng)地縮短了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)間。本組共16例采用此法，術(shù)中有效縮短了影響血流動(dòng)力學(xué)的時(shí)間。

由于非停跳冠脈旁路移植術(shù)可以避免體外循環(huán)所導(dǎo)致的各種損傷和一系列并發(fā)癥，尤其對(duì)于術(shù)前合并心功能不全、肺功能較差、腎功能損害等高危病人具有明顯的優(yōu)勢(shì)，使術(shù)后心肌酶譜、心電圖變化、血流動(dòng)力學(xué)等各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于體外循環(huán)后的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。本組病例術(shù)后近遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

〔編輯：李玨〕

Abstract： The 133 cases of non-stopped the experience of clinical treatment of coronary artery bypass grafting， and the cases were analyzed retrospectively， and explore the factors related to the operation. 131 cases of postoperative recovery well， 1 case died of lung function failure， 1 case died of kidney failure. Visible， non-stopped coronary artery bypasses grafting with good clinical therapeutic effect.

Key words： not stopped； coronary artery bypass grafts； surgery； treatmentendprint