逐級(jí)半臥位干預(yù)對(duì)急性心肌梗死早期患者近期臨床癥狀的影響

劉麗英，王建榮

(1.解放軍第302醫(yī)院 放療一科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853)

·論著·

逐級(jí)半臥位干預(yù)對(duì)急性心肌梗死早期患者近期臨床癥狀的影響

劉麗英1，王建榮2

(1.解放軍第302醫(yī)院 放療一科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853)

目的觀察逐級(jí)半臥位干預(yù)對(duì)急性心肌梗死早期患者近期臨床癥狀的影響，探討該干預(yù)措施的安全性和有效性。方法便利抽樣法選擇入住某醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室且發(fā)病12～24h的急性心肌梗死患者29例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者在發(fā)病12～24h內(nèi)即給予逐級(jí)45°半臥位干預(yù)，對(duì)照組患者入院后前3d絕對(duì)平臥位休息。比較兩組患者的相關(guān)心功能指標(biāo)以及舒適度情況。結(jié)果兩組患者早期相關(guān)心功能指標(biāo)及臨床體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組患者住院后前3d腰酸背痛、排尿困難、焦慮等不適癥狀的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論逐級(jí)半臥位干預(yù)是安全有效的護(hù)理措施，可在不影響患者心功能的情況下緩解其部分不適癥狀。

急性心肌梗死；逐級(jí)半臥位；臨床癥狀；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：1-4]

為減少急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的心肌耗氧量，長(zhǎng)期以來(lái)臨床上一直要求患者取平臥位休息。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,對(duì)急性心肌梗死早期患者實(shí)施半臥位逐漸引起人們的重視。本課題組前期研究中發(fā)現(xiàn)，為急性心肌梗死早期患者實(shí)施逐級(jí)半臥位可有效緩解部分患者在體位改變時(shí)出現(xiàn)的乏力、頭暈、心悸等不適癥狀。為了進(jìn)一步探討逐級(jí)半臥位干預(yù)措施對(duì)患者的康復(fù)作用，本研究選取入住我院CCU的29例AMI早期患者，觀察逐級(jí)半臥位干預(yù)措施對(duì)其近期臨床癥狀的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣法選擇2012年11月至2013年1月入住我院CCU的AMI患者共53例，入選符合標(biāo)準(zhǔn)的29例患者進(jìn)行本研究。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選的所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI診斷符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(AHA/ACC)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]及2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；發(fā)病時(shí)間<24 h；Killip分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙和語(yǔ)言表達(dá)缺陷者；合并嚴(yán)重心律失常、肺水腫及心源性休克的患者；腰椎骨折等不易半臥位的患者；經(jīng)股動(dòng)脈行PCI者。兩組患者在性別、年齡、心功能指標(biāo)、心功能killip分級(jí)梗塞部位及治療方式等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組AMI患者的一般臨床資料

均P>0.05；1 mmHg=0.133 kPa

1.2 研究方法 根據(jù)病例入選先后進(jìn)行編號(hào)，利用CHISS軟件將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。 對(duì)照組患者入院后前3 d絕對(duì)平臥位休息，第4日開始逐漸增加活動(dòng)量。觀察組患者在發(fā)病12～24 h內(nèi)即給予逐級(jí)45°半臥位干預(yù)，連續(xù)實(shí)施3 d，實(shí)施方法為逐級(jí)45°半臥位和平臥位交替進(jìn)行，每1～2 h變換 1次，保證患者半臥位進(jìn)餐和排便。逐級(jí)45°半臥位具體操作方法為由平臥位抬高床頭15°，休息2 min后抬高至30°，再休息2 min后抬高至45°半臥位。在體位護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)下列情況即停止[3]：(1)患者主訴心悸、頭暈、心前區(qū)不適、呼吸急促、疲勞等不適；(2)變換體位時(shí)心率較平臥位時(shí)升高>20次/min或>110次/min，收縮壓較休息時(shí)升高>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降>10 mmHg；(3)心電圖ST段下移≥0.2 mV或較安靜時(shí)下移≥0.1 mV;ST段上移≥0.2 mV；(4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心功能指標(biāo)：住院第3天患者的心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、縮短分?jǐn)?shù)(FS)。(2)住院后前3 d進(jìn)餐后癥狀體征指標(biāo)：心絞痛、胸悶、腹脹、噯氣、心率增快、腸蠕動(dòng)增加。每日午餐前后觀察，連續(xù)觀察3 d。(3)住院后前3 d首次排便的時(shí)間、首次排便用時(shí)。(4)住院后前3 d并發(fā)癥及舒適度的指標(biāo)：便秘、排尿困難、失眠、腰酸背痛、焦慮。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院第3天心功能指標(biāo)的比較 兩組患者入院第3天各項(xiàng)心功能指標(biāo)顯示，觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示逐級(jí)半臥位干預(yù)不會(huì)使患者心功能惡化。見表2。

表2 兩組AMI患者住院第3天心功能指標(biāo)的比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者住院后前3 d進(jìn)餐30 min后癥狀體征比較 兩組患者進(jìn)餐30 min后腸蠕動(dòng)增加的發(fā)生率，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);心絞痛、胸悶、心率加快、腹脹、噯氣的發(fā)生率,觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院后前3 d進(jìn)餐30 min后癥狀體征比較[n(%)]

注：采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

2.3 兩組患者住院后前3 d首次排便情況比較 結(jié)果表明，住院后前3 d觀察組患者首次排便人數(shù)為13名，對(duì)照組為10名，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；首次排便時(shí)間和首次排便用時(shí)觀察組均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者住院后前3 d不適癥狀發(fā)生情況比較 住院后前3 d腰酸背痛、排尿困難、焦慮等不適癥狀的發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表4 兩組患者住院后前3 d首次排便情況比較

表5 兩組患者住院后前3 d不適癥狀發(fā)生情況比較[n(%)]

注：采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

3 討論

3.1 逐級(jí)半臥位干預(yù)對(duì)AMI早期患者住院后前3 d心功能無(wú)影響 AMI早期康復(fù)是目前心血管領(lǐng)域的重要發(fā)展方向之一，它本質(zhì)上是對(duì)AMI早期患者開展的綜合二級(jí)預(yù)防,可減少長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的功能失調(diào)現(xiàn)象,縮短住院日,減輕心肌梗死后的抑郁癥狀,降低患者冠脈血管的再狹窄、再梗死及病死率,改善臨床預(yù)后,提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本研究中，比較觀察組和對(duì)照組患者住院第3天的CO、CI、EF、FS等各項(xiàng)指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明逐級(jí)半臥位干預(yù)措施不會(huì)對(duì)AMI早期患者的心臟機(jī)能產(chǎn)生影響。

3.2 逐級(jí)半臥位干預(yù)后可減少患者進(jìn)餐后心絞痛、胸悶等的發(fā)生率 平臥位患者進(jìn)餐過(guò)程中心肌耗氧量較安靜休息時(shí)增加，而已有病變的冠脈供應(yīng)心肌的血液不能相應(yīng)增加，使心肌缺血、缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物和生物胺素物質(zhì)增加，患者易產(chǎn)生心絞痛等不適感覺；同時(shí),平臥位進(jìn)餐后橫膈上升,肺活量減少,患者常有胸悶等不適。本研究中，觀察組患者進(jìn)餐前給予逐級(jí)半臥位干預(yù)，保證該組患者在45°半臥位進(jìn)餐。進(jìn)餐30 min后，胸悶、心率加快、心絞痛的發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，這與徐雪芬等[4]的研究結(jié)果相似。分析原因，可能為半臥位進(jìn)餐與患者日常進(jìn)餐習(xí)慣相近,而且半臥位較平臥位時(shí)回心血量減少,減輕了心臟負(fù)荷；同時(shí)半臥位進(jìn)餐時(shí)隔肌較平臥位時(shí)下降,肺部可充分膨脹,肺活量增加,有利于增加患者的血氧含量,胸悶、心率加快、心絞痛等不適得以減輕或消除。

3.3 逐級(jí)半臥位干預(yù)可促進(jìn)患者腸蠕動(dòng) AMI早期患者由于平臥位休息,迷走神經(jīng)張力增高;且進(jìn)餐后食物在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，容易發(fā)生腹脹、噯氣，腸蠕動(dòng)減慢。正常情況下，腸道內(nèi)有大量細(xì)菌存在，如果食糜在腸道里停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在細(xì)菌的作用下，可以引起食糜發(fā)酵，產(chǎn)生大量的氣體，引起腹脹，噯氣。本研究中，觀察組患者的腹脹、噯氣發(fā)生率低于對(duì)照組。這是由于45°半臥位可降低迷走神經(jīng)張力，并且與平臥位相比患者重心下移，可增加腸蠕動(dòng),有利于胃排空，從而消除或減輕患者腹脹和噯氣現(xiàn)象。

3.4 逐級(jí)半臥位干預(yù)能改善AMI早期患者的排便情況 AMI患者首次排便的發(fā)生時(shí)間延遲，易發(fā)生便秘、大便干結(jié)、排便費(fèi)力；而用力排便又會(huì)使腹腔壓力增加，導(dǎo)致回心血量增加，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，可引發(fā)心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克、再次心肌梗死，甚至心臟破裂而死亡。李冰等[5]研究表明，急性心肌梗死患者床上平臥位與床上半臥位排便時(shí)，心率、血壓和心肌耗氧量的變化趨勢(shì)基本相同，半臥位排便可作為合理的選擇。 楊文等[6]的研究發(fā)現(xiàn)半臥位患者平均排便持續(xù)時(shí)間較平臥位患者明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中觀察組的首次排便時(shí)間及排便用時(shí)均明顯短于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似,其原因可能與對(duì)照組患者絕對(duì)平臥導(dǎo)致食欲降低進(jìn)食量少、腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。本研究結(jié)果顯示逐級(jí)半臥位干預(yù)可改善AMI患者的排便情況，入院后觀察組患者較對(duì)照組患者排便早，且首次排便用時(shí)短于對(duì)照組患者，這是因?yàn)榘肱P位時(shí)腹肌易于收縮，重力作用使膈肌下降增加腹內(nèi)壓，有利于結(jié)腸直腸用力和膀胱收縮，減少患者自身用力，并能縮短排便時(shí)間。

3.5 逐級(jí)半臥位干預(yù)可減少AMI早期患者的不適癥狀 傳統(tǒng)護(hù)理方法對(duì)患者體位有很嚴(yán)格的限制，絕對(duì)平臥位休息期間患者生活必須由他人協(xié)助，易使患者對(duì)疾病的注意力增強(qiáng),加上長(zhǎng)時(shí)間臥床、腰背酸痛、排便排尿困難等使大部分患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等不適，這些可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，心率加快；同時(shí)通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)釋放過(guò)多的兒茶酚胺類遞質(zhì)，引起血小板聚集、血黏度增高，血液循環(huán)減慢，加重心肌缺血、缺氧[7]。此外，AMI患者焦慮、煩躁等負(fù)性情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起血中兒茶酚胺濃度升高，從而增加腺苷酸環(huán)化酶的活性，引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度增加和鈣離子內(nèi)流增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心臟破裂和室顫的危險(xiǎn)[8-10]。

4 小結(jié)

本研究中逐級(jí)半臥位干預(yù)可加快AMI早期患者進(jìn)餐后的胃排空，增加腸蠕動(dòng)，減少腹脹、噯氣的發(fā)生；逐級(jí)半臥位干預(yù)使腰背部肌肉放松、緩解了腰背部不適，使患者感到舒適和安全;同時(shí),本研究根據(jù)人體力學(xué)原理，逐級(jí)半臥位干預(yù)時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲，膝下墊一軟枕避免了過(guò)度伸張而使肌肉過(guò)度緊張與牽拉；逐級(jí)半臥位干預(yù)還可以分散AMI早期患者的注意力,增強(qiáng)患者自理意識(shí),產(chǎn)生成就感,減輕患者心理壓力，改善患者的情緒,加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,可進(jìn)一步促進(jìn)患者接受早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施,使患者的康復(fù)進(jìn)入良性循環(huán)。

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[6] 楊文，劉陽(yáng).急性心肌梗死患者不同體位排便對(duì)心率、血壓的影響[J].南方護(hù)理雜志，2005，2(2)：4-5.

[7] 梅靜,郭小平,李淑榮，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(12):69-70.

[8] 劉雯，盧惠娟，胡雁，等．急性心肌梗死患者早期心理狀況與應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持的相關(guān)性[J]．解放軍護(hù)理雜志，2011,28(2B):15-18.

[9] Nerla R,Di Monaco A,Sgueglia GA,et al.Exercise stress test results in patients with bare metal stents or drug-eluting stents:Pathophysiological and clinical implications[J].Circ J,2010，74(11):2372-2378.

[10]劉慧鳳,舒紅,劉立駿，等.急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(20):55-56,62.

(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護(hù)理雜志》有關(guān)臨床試驗(yàn)性論文的通告

為保證臨床試驗(yàn)過(guò)程規(guī)范、結(jié)果科學(xué)可靠，保護(hù)受試者的權(quán)益；同時(shí)為弘揚(yáng)科學(xué)精神，保證我刊的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和規(guī)范性，現(xiàn)對(duì)廣大讀作者發(fā)表以下重要通告:

凡臨床試驗(yàn)類論文須在正文中說(shuō)明試驗(yàn)程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)獨(dú)立倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)、研究對(duì)象或其親屬是否知情同意并簽署知情同意書。

本通告中所涉及的臨床試驗(yàn)是指以人為對(duì)象的前瞻性研究，即預(yù)先將受試者或受試人群分配至接受一種或多種醫(yī)療干預(yù)，以評(píng)價(jià)醫(yī)療干預(yù)對(duì)健康結(jié)局的影響。其中“醫(yī)療干預(yù)”包括藥物干預(yù)、外科治療、醫(yī)療器械、行為療法、治療過(guò)程的改變、預(yù)防保健、護(hù)理干預(yù)等。

本刊編輯部

EffectsofStepbyStepSemi-recumbentPositionInterventiononRecentClinicalSymptomsinTheEarlyStagePatientsofAcuteMyocardialInfarction

Liu Liyin1，Wang Jianrong2

(1.Department of First Radiotherapy，302th Hospital of PLA，Beijing 100039，China；2.Department of Nursing，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China)

Author:Wang Jianrong,E-mail:wangjianrong301@163.com

ObjectiveTo observe effects of step by step semi-recumbent position intervention on recent clinical symptoms in the early stage patients of acute myocardial infarction，and to discuss the safety and effectiveness of intervention measures.MethodsTotally 29 cases patients checked-in from CCU and 12 to 24 h of the onset of acute myocardial infarction were randomly divided into observation group and the control group.Observation group patients were given step by step 45°semi recumbent position interventionin within the 12 to 24 h of the acute myocardial infarction，control group patients were rest in the absolutely horizontal position in the first 3 days. The relevant heart functions and level of comfort were compared.ResultsThe early stage relevant heart function and clinical signs had no statistic significances between two groups(P>0.05) The incidence of back pain，dysuria，anxiety and other symptoms were lower in observation group than which in control group(P<0.05).ConclusionStep by step semi-recumbent position intervention is a relatively safe and effective nursing measure，and it can relieve certain discomfort without affecting patient’s heart functions.

acute myocardial infarction;step by step semi-recumbent position;clinical symptoms;nursing

2013-04-24

2013-10-04

劉麗英，碩士在讀，主要研究方向臨床護(hù)理

王建榮，E-mail:wangjianrong301@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.001

R542.2+2

A

1008-9993(2014)05-0001-04