乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床療效及安全性

陸 萍, 施亞周

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院 普外科, 上海, 202150)

乳腺癌為女性最常見惡性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于宮頸癌，約占惡性腫瘤的8%～10%，臨床主要采用外科手術(shù)切除治療早期乳腺癌。腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌腫瘤分期、了解乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、決定后續(xù)治療方案及判斷患者預后的重要依據(jù)，因此是治療乳腺癌的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)術(shù)中可損傷或切除肋間臂神經(jīng)，造成患者術(shù)后出現(xiàn)以臂、腋窩及側(cè)胸壁等部位，有感覺障礙、麻木、疼痛及上肢活動受限等為主的乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)，給患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來嚴重影響[2-3]。本研究對接受乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)保留肋間臂神經(jīng)治療患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2013年6月本院收治的60例乳腺癌患者作為研究對象，將其隨機均分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組年齡36～68歲，平均(45.3 1.2)歲；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例(Ⅱa期9例，Ⅱb期7例)，Ⅲ期9例(Ⅲa期7例， Ⅲb期2例)； 病理類型：非浸潤性癌4例，浸潤性非特殊癌19例，早期浸潤性癌2例，浸潤性特殊癌5例；病變部位：左側(cè)6例，右側(cè)9例，內(nèi)下象限1例，內(nèi)上象限3例，外下象限4例，外上象限7例。對照組年齡35～66歲，平均(43.2 1.3)歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15例(Ⅱa期9例，Ⅱb期6例)，Ⅲ期11例(Ⅲa期8例， Ⅲb期3例)；病理類型：非浸潤性癌3例，浸潤性非特殊癌18例，早期浸潤性癌5例，浸潤性特殊癌4例；病變部位：左側(cè)5例，右側(cè)10例，內(nèi)下象限1例，內(nèi)上象限4例，外下象限3例，外上象限7例。2組患者年齡、TNM分期、病理類型及病變部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者均經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌，排除伴有嚴重肝腎功能損傷、血小板異常及凝血功能障礙。

1.2 治療方法

對照組切除肋間臂神經(jīng)，實驗組保留肋間臂神經(jīng)。改良根治術(shù)的手術(shù)方法為常規(guī)分離皮瓣，自上而下及自內(nèi)而外將整個乳腺連同深面胸大肌筋膜及皮下脂肪整塊分離至腋窩。保乳手術(shù)者選擇放射狀切口或弧形切口，切除腫瘤深面胸肌筋膜及周圍正常乳腺組織，以使病理檢查切緣陰性。若病理檢查顯示為切緣陽性，擴大切除范圍。切緣仍為陽性者改行改良根治術(shù)。清掃腋窩淋巴結(jié)時，顯露腋靜脈及向下其屬支，自上而下及自內(nèi)而外于鎖骨下徹底清掃腋窩淋巴脂肪組織，常規(guī)保留胸長、胸背神經(jīng)，并于第2肋間隙與胸小肌外側(cè)緣交界處見與胸長神經(jīng)相垂直的肋間臂神經(jīng)，直徑約為2 mm, 用組織鉗小心提起，自內(nèi)向外解剖至上臂處，術(shù)中暴露肋間臂神經(jīng)并進行保護，腋窩淋巴結(jié)清掃至Ⅱ水平，完成腋窩淋巴清掃術(shù)。若出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合固定或與肋間臂神經(jīng)及淋巴結(jié)粘連的，放棄保留肋間臂神經(jīng)而及時予以切除治療。觀察指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、上臂內(nèi)側(cè)感覺異常情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

接受治療后，實驗組手術(shù)時間為(105.3±16.4) min, 術(shù)中出血量為(82.5±22.3) mL, 清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(16.4±2.5)個；對照組分別為(95.4±15.1) min、(78.3±20.1) mL及(16.9±4.9)個，實驗組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較

2.2 2組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較

實驗組患者上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛、燒灼感及麻木等異常感覺者4例(13.3%), 對照組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺異常者25例(83.3%), 實驗組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組術(shù)后出現(xiàn)2例皮瓣壞死，3例皮下積液，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；對照組皮瓣壞死1例，皮下積液5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%, 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌臨床表現(xiàn)包括乳腺腫塊、乳腺溢液、乳腺溢血等，是乳腺最常見的惡性腫瘤。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查可以確定病變的存在，并可進行準確的定位和定量，定性診斷準確率較高，可達90%以上。早期診斷和鑒別診斷對選擇合理的治療方法十分重要，是延長患者生存時間、提高生活質(zhì)量的前提。乳腺癌臨床治療主要包括手術(shù)治療、化學藥物治療、放射治療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療等。多采用以手術(shù)治療為主，放療、化療及內(nèi)分泌治療為輔的綜合性治療方法。其中手術(shù)治療是最常用和最基礎(chǔ)的治療方法，不僅可直接切除癌腫本身及其周圍浸潤，而且可以對區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃。該方法適用于治療病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)的乳腺癌患者[4-5]。但該術(shù)式在切除癌腫及區(qū)域淋巴結(jié)的同時，也將區(qū)域內(nèi)重要的胸壁神經(jīng)切除，可能造成相應神經(jīng)支配區(qū)域功能障礙。研究[6]表明，術(shù)中在不影響術(shù)后局部復發(fā)率及徹底切除原發(fā)腫瘤的前提下，盡可能保留患者手臂感覺的正常功能，避免嚴重影響患者正常生活是治療的關(guān)鍵。臨床乳腺癌手術(shù)治療術(shù)式主要為保乳手術(shù)及改良根治術(shù)，其中傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)強調(diào)保護胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，但對肋間臂神經(jīng)的保護未引起足夠重視，使許多乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量受到了嚴重影響。肋間臂神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，支配上臂、腋窩及側(cè)胸壁皮膚的感覺，乳腺根治術(shù)損傷肋間臂神經(jīng)后會導致患者局部感覺功能異常，出現(xiàn)相應部位的疼痛和麻木等，影響其生活質(zhì)量[7]。保留肋間神經(jīng)術(shù)式強調(diào)在清掃腋窩淋巴脂肪組織的同時常規(guī)保留胸長、胸背神經(jīng)，并于第2肋間隙與胸小肌外側(cè)緣交界處暴露肋間臂神經(jīng)進行保護，若出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大融合固定或與肋間臂神經(jīng)及淋巴結(jié)粘連，則放棄保留肋間臂神經(jīng)而及時予以切除治療。研究顯示[8], 乳腺癌根治術(shù)中一并切除肋間臂神經(jīng)會出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木、酸脹等感覺及腋窩無汗癥等，發(fā)生比例可達70%以上，而保留肋間臂神經(jīng)可顯著降低上述癥狀的發(fā)生。說明常規(guī)乳腺癌手術(shù)對肋間神經(jīng)切除或損傷后，可影響相應肢體感覺功能，降低患者生活質(zhì)量[9-11]。但并非所有接受常規(guī)乳腺癌手術(shù)治療的患者均存在上肢感覺功能異常，分析原因可能與肋間臂神經(jīng)存在廣泛的神經(jīng)網(wǎng)絡溝通，部分代償肋間神經(jīng)損傷對感覺功能的影響有關(guān)[12-15]。這可解釋實驗組少數(shù)患者存在感覺功能異常而對照組少數(shù)患者無明顯感覺功能異常的情況。有研究[16]顯示，保留肋間臂神經(jīng)的同時并不影響區(qū)域淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量及實體腫瘤切除的完整性，因為保留肋間神經(jīng)的前提是肋間神經(jīng)未遭到癌腫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤；而當肋間神經(jīng)受累時，則應該一并將肋間神經(jīng)切除。也有研究[17]結(jié)果顯示，保留肋間臂神經(jīng)的術(shù)式對乳腺癌復發(fā)率無顯著影響，在與對照組的比較中，二者差異無統(tǒng)計學意義，說明該術(shù)式對乳腺癌療效可靠。本研究顯示，保留肋間臂神經(jīng)治療上臂內(nèi)側(cè)感覺的異常率為13.3%, 切除肋間臂神經(jīng)后上臂內(nèi)側(cè)感覺的異常率為83.3%, 前者的上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率低于后者，比較有顯著差異；另外，保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死及皮下積液等并發(fā)癥的概率為16.7%, 低于切除肋間臂神經(jīng)的術(shù)后并發(fā)

癥發(fā)生率20.0%, 但無顯著性差異。上述結(jié)果表明：乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中暴露并保留肋間臂神經(jīng)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不影響根治性，且能顯著降低患者上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，可作為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的理想方法。與以往研究結(jié)果相結(jié)合，保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌根治術(shù)不僅具有可靠療效，且未降低患者生存率，也未增加患者復發(fā)率，可明顯提高生活治療，應用價值高。綜上所述，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)不影響術(shù)后并發(fā)癥，有助于降低患者上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床進一步應用。

[1] 張桂普, 楊榮華, 邵芳, 等. 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床療效分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 154.

[2] 曹玉根, 王克儉, 張旭東, 等. 乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究[J]. 解剖與臨床, 2013, (4): 309.

[3] 陳源水. 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的研究進展[J].重慶醫(yī)學, 2011, 40(35): 3621.

[4] 曹秋波, 曾超. 乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究[J].重慶醫(yī)學, 2011, 40(20): 2014.

[5] 張君, 賈英堂, 劉三豹, 等.乳腺癌改良根治術(shù)保留胸前神經(jīng)的方法以及臨床意義[J]. 中國美容醫(yī)學, 2011, 20(z1): 264.

[6] 吳華強. 保留肋間臂神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)22例[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2008, 24(2): 264.

[7] 范靈, 付志平, 張慶勇, 等. 保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌根治術(shù)前瞻性研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2010, 33(35): 3.

[8] 梁闊, 王曉輝, 王亞軍, 等. 乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(06): 518.

[9] 馬吉光, 王寧菊, 于文潔. 三陰”型與非“三陰”型乳腺癌患者的生物學行為差異性分析[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(10): 1729.

[10] 肖鐘迪, 張玉成, 梁春林, 等. 放射性125I粒子植入對裸鼠人乳腺癌細胞移植瘤的抗腫瘤作用[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2011, 37(2): 275.

[11] 喻大軍, 張珂, 呂永超, 等. 放射性粒子植入治療中晚期胰腺癌臨床療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學, 2009, 7(5): 460.

[12] 郭啟帥, 黃曦, 李少林. 沉默PeroxiredoxinⅠ基因?qū)θ橄侔┞闶笠浦擦龇派涿舾行缘挠绊慬J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(7): 1119.

[13] 鄭文博, 潘凌霄, 唐煒, 等. 乳腺癌干細胞的培養(yǎng)及鑒定[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(12): 2021.

[14] 王玲, 單保恩, 桑梅香. 靶向沉默p65基因?qū)θ巳橄侔┘毎鸐DA-MB-231增殖及凋亡的影響[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(10): 1742.

[15] 李嗣杰, 賈泓瑤, 吳迪. 腫瘤翻譯調(diào)控蛋白在人乳腺癌組織中的表達及臨床意義[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(9): 1560.

[16] 朱應昌, 陳啟生, 陳卓榮, 等. 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值[J]. 廣東醫(yī)學院學報, 2010, 28(02): 153.

[17] 劉江波, 陳登庭, 鄧淼. 早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床觀察[J]. 河南科技大學學報: 醫(yī)學版, 2009, 27(02): 110.