腦血腫體積評(píng)估3種方法的比較研究

馮玉蘭, 蔣愛華, 顏 靜, 傅 毅

(1. 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 201100;2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 200025)

腦出血是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的一個(gè)很重要的原因[1], 腦出血量的多少即腦血腫體積的大小，既可作為入院時(shí)預(yù)測(cè)早期死亡率的重要指標(biāo)[2-3], 又是判斷患者發(fā)病后90 d內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)程度的最有效指標(biāo)之一[4]。由于腦出血量的增加會(huì)引起病情的惡化[5-6], 且出血量的多少在對(duì)患者的治療和預(yù)后的評(píng)估中扮演著很重要的角色[7-10], 因此，臨床上計(jì)算腦出血患者的出血量就顯得非常重要。計(jì)算腦出血的方法有經(jīng)典CT測(cè)量方法(金標(biāo)準(zhǔn)法)、1/2ABC公式法、2/3Sh公式法。經(jīng)典CT測(cè)量方法(金標(biāo)準(zhǔn)法)是將不同層面CT值增高的面積大小逐層計(jì)算，層層相加得出結(jié)果，故較為接近實(shí)際出血量，是計(jì)算腦出血量最準(zhǔn)確的方法[11]，由于計(jì)算過程過于繁瑣復(fù)雜，需要大量的時(shí)間，因而無法被臨床應(yīng)用。目前最常用是1/2ABC簡(jiǎn)化公式[12], 被廣泛地證明能夠快速方便的計(jì)算大多數(shù)形態(tài)的腦出血量，可用于腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下出血、硬膜外出血等[13-14], 也是測(cè)量?jī)和X出血的精確方法[15], 甚至在腦梗死體積的計(jì)算中也被采用[16]。但由于腦出血形狀并非千篇一律的橢球體，其中大部分不規(guī)則，因此這種計(jì)算方法明顯存在缺陷，特別是對(duì)于一些不規(guī)則形狀的腦出血來說，很難準(zhǔn)確計(jì)算，給臨床醫(yī)生帶來了困惑[17]。2/3Sh公式被證明簡(jiǎn)單準(zhǔn)確且方便，對(duì)顱內(nèi)出血有較之1/2ABC公式更為準(zhǔn)確的結(jié)果[17-18]。作者感興趣的是這種測(cè)量腦出血量的方法是否能夠在某些方面彌補(bǔ)1/2ABC公式的不足，因此嘗試通過344例腦出血(ICH)病例，針對(duì)腦出血不同的出血形狀，來比較公式2/3Sh與1/2ABC測(cè)量腦血腫體積的準(zhǔn)確性，從而為臨床醫(yī)生在診斷與治療中提供更加有力的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月—2011年3月到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院及上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的、經(jīng)過放射科醫(yī)生及臨床醫(yī)生共同診斷為腦出血患者344例，其中大部分患者有高血壓史。收集發(fā)病后3 d內(nèi)拍攝的腦CT圖像，排除再發(fā)性腦出血、腦出血破入腦室、動(dòng)靜脈畸形破裂、顱內(nèi)腫瘤出血、硬膜下及硬膜外出血、外傷性出血以及多個(gè)部位的出血等。由于一些國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)用1/2ABC公式計(jì)算腦出血量時(shí)，出血量越小所引起的誤差也越大[23-24]，因此為了減少測(cè)量顱內(nèi)小血腫而導(dǎo)致的不準(zhǔn)確性和誤差，本研究刪除了腦出血量小于5 mL的病例。對(duì)于所有入選的病例，電子病史均可查閱。

1.2 圖像和數(shù)據(jù)測(cè)量

344例患者的腦CT圖像(64排，掃描層面距離間隔均為7.5 mm，美國GE公司)分別由2位豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用相同軟件，通過鼠標(biāo)人工手繪進(jìn)行相關(guān)測(cè)量，自動(dòng)得出最大出血平面的長(zhǎng)、寬、面積等數(shù)值(長(zhǎng)、寬單位為厘米，面積單位為平方厘米)。通過使用金標(biāo)準(zhǔn)、1/2ABC、2/3Sh3種方法分別得到患者腦血腫的體積。金標(biāo)準(zhǔn)法的計(jì)算，是將各個(gè)層面測(cè)得的出血面積相加，乘以相鄰層面距離，從而產(chǎn)生總的出血量。1/2ABC公式中，A為最大出血平面的血腫的最長(zhǎng)徑，B為同一層面上與最長(zhǎng)徑垂直的最寬徑，C為CT圖像中出現(xiàn)出血的高度(層面數(shù)×層厚)。2/3Sh公式中，S代表最大出血平面的面積，h代表垂直于S的血腫高度，類似于1/2ABC公式中的C。最后將2位測(cè)量者得出的結(jié)果取平均值，以避免偏倚。

1.3 血腫特征

根據(jù)最大出血平面的形狀先將血腫類型初步分為規(guī)則型、不規(guī)則型，再將不規(guī)則形狀進(jìn)一步細(xì)分，篩選出多結(jié)節(jié)型、圓錐型為特殊形狀的腦血腫類型。關(guān)于血腫類型的分類，對(duì)有不同意見的血腫形狀進(jìn)行討論后得出統(tǒng)一結(jié)果，并且記錄患者的出血部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和統(tǒng)計(jì)處理。使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)得出大部分?jǐn)?shù)據(jù)為偏態(tài)分布后，統(tǒng)一采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均以中位數(shù)(25%百分位數(shù)，75%百分位數(shù))來表示。通過Spearman相關(guān)分析得到1/2ABC、2/3Sh 2種公式分別與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)。在規(guī)則型和不規(guī)則型腦血腫中計(jì)算1/2ABC、2/3Sh 2種公式分別與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的比值以及誤差率，誤差率=(其他方法的測(cè)量值-金標(biāo)準(zhǔn)法的測(cè)量值)/金標(biāo)準(zhǔn)法的測(cè)量值。此外3種方法對(duì)每種腦血腫類型測(cè)量結(jié)果以及誤差率進(jìn)行Kruskal-Wallis Test檢驗(yàn)，1/2ABC、2/3Sh 2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的誤差率比較使用Mann-Whitney U test。

2 結(jié) 果

納入的344例腦出血患者中男235例(68.31%)，女109例(31.69%), 年齡53～74歲，中位數(shù)年齡63歲；規(guī)則型血腫74例(21.51%)、不規(guī)則血腫270例(78.49%), 其中多結(jié)節(jié)型血腫38例(11.05%)、圓錐型血腫14例(4.07%)。最大出血平面的中位數(shù)長(zhǎng)度為4.05 cm(3.31，5.10)，范圍為1.80～19.30 cm; 寬度中位數(shù)為2.49 cm(1.96，3.25), 范圍為1.06～6.14 cm; 最大出血面積的中位數(shù)為6.73 cm2(4.53, 10.40)，范圍為2.27～27.40 cm2。3種測(cè)量方法對(duì)每種腦血腫類型所測(cè)得的腦出血量經(jīng)Kruskal-Wallis Test比較在無顯著差異(P均>0.05)，說明3種測(cè)量方法在各種腦血腫類型中還是比較接近的，見表1。另外在入組的所有病例中，小腦出血11例，男8例，女3例，中位數(shù)年齡73歲(52，78)。規(guī)則型血腫3例、不規(guī)則型血腫8例。最大出血平面的中位數(shù)長(zhǎng)度為3.29 cm(2.86，4.23)，范圍為2.56～4.69 cm; 寬度中位數(shù)為2.61 cm(2.33，3.14), 范圍為1.76～4.42 cm; 最大出血面積的中位數(shù)為6.18 cm2(5.08, 9.03), 范圍為4.34～14.12 cm2。

表1 在各種血腫類型中金標(biāo)準(zhǔn)、1/2ABC、2/3Sh3種方法測(cè)量體積結(jié)果

1/2ABC、2/3Sh這2種測(cè)量公式分別與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)表達(dá)如下，規(guī)則型為0.969、0.985；不規(guī)則型為0.970、0.991, 其中多結(jié)節(jié)型為0.942、0.980, 圓錐型為0.855、0.921。在各種腦血腫類型中, 1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)均>0.5, 說明二者與金標(biāo)準(zhǔn)法均有較好的一致性，見圖1。

A. 規(guī)則型, 1/2ABC公式與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)為0.969; B. 規(guī)則型, 2/3Sh公式與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)為0.985; C. 不規(guī)則型, 1/2ABC公式與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)為0.970; D. 不規(guī)則型, 2/3Sh公式與金標(biāo)準(zhǔn)法的相關(guān)系數(shù)為0.991。

在規(guī)則型血腫中, 1/2ABC公式測(cè)量結(jié)果的誤差率絕對(duì)值相對(duì)于2/3Sh公式較小(-2.24%, -3.46%), 與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的比值更接近1(0.98, 0.97)，說明1/2ABC公式可能優(yōu)于2/3Sh公式；而在不規(guī)則型血腫中, 1/2ABC公式測(cè)量結(jié)果的誤差率絕對(duì)值相對(duì)于2/3Sh公式較大(10.18%, -2.58%), 與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的比值更遠(yuǎn)離1(1.10, 0.97), 說明2/3Sh公式可能優(yōu)于1/2ABC公式，見表2。

表2 規(guī)則型和不規(guī)則型腦血腫類型中1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的比值和誤差率

同樣, 3種方法通過Kruskal-Wallis Test對(duì)每種腦血腫類型測(cè)量結(jié)果的誤差率存在顯著差異(P<0.05), 表明3種測(cè)量方法并不完全相同。在規(guī)則型和不規(guī)則型血腫中, 1/2ABC、2/3Sh 2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的誤差率比較均有顯著差異(P<0.05), 但是對(duì)于不規(guī)則型中的特殊形狀(多結(jié)節(jié)型和圓錐型)血腫，2/3Sh公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的誤差率比較無顯著差異(P>0.05)，而1/2ABC公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的誤差率比較有顯著差異(P<0.05)。說明在規(guī)則型和不規(guī)則型腦血腫類型中，1/2ABC和2/3Sh 2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法還是有一定的差異，然而對(duì)于不規(guī)則型中的特殊形狀(多結(jié)節(jié)型和圓錐型)血腫來講，2/3Sh公式與金標(biāo)準(zhǔn)法有更好的一致性，見表3。

表3 在各種血腫類型中1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量結(jié)果的誤差率比較

3 討 論

作者通過3種方法對(duì)不同形狀的腦血腫測(cè)量體積，結(jié)果表示如下：1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法在各種血腫類型中還是比較接近的，但是3種測(cè)量方法并不完全相同，且有各自的優(yōu)越性；在規(guī)則型腦血腫類型中，1/2ABC公式可能比2/3Sh公式準(zhǔn)確；在不規(guī)則型血腫中，2/3Sh公式可能優(yōu)于1/2ABC公式，而對(duì)于不規(guī)則型中的特殊形狀(多結(jié)節(jié)型和圓錐型)血腫，通過1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標(biāo)準(zhǔn)法對(duì)腦血腫測(cè)量結(jié)果的誤差率比較，2/3Sh公式明顯優(yōu)于1/2ABC公式。多篇文獻(xiàn)[20]報(bào)道了有關(guān)1/2ABC公式準(zhǔn)確性，1/2ABC公式能夠準(zhǔn)確、快速的測(cè)量較小、形狀較規(guī)則的出血，而對(duì)于大的、形狀復(fù)雜的以及與華法林相關(guān)的出血存在低估出血量的現(xiàn)象。 Divani AA等[21]也論證了1/2ABC公式在測(cè)量不規(guī)則形狀血腫的出血量時(shí)，誤差大概會(huì)增加8(P=0.0004)。同時(shí)Wang CW 等[22]發(fā)現(xiàn)出血量越多, 1/2ABC公式測(cè)量的誤差也會(huì)越來越大。實(shí)際上不同的出血層面差異變化大，出血病灶接近橢球體的極少，腦血腫形狀一般不規(guī)則型較多，故1/2ABC公式有一定的局限性?；谏鲜鲈?，趙開軍等[17-18]提出了一種新的計(jì)算腦出血量的公式2/3Sh, 并且證明對(duì)于不同部位規(guī)則或者不規(guī)則的出血，這種新的方法較之1/2ABC公式均有更高的準(zhǔn)確性。為了驗(yàn)證其觀點(diǎn)，作者選擇了344例腦出血病例進(jìn)行論證，與這一結(jié)論不完全相同的是結(jié)果表明1/2ABC公式在規(guī)則型腦血腫的體積測(cè)量中雖然沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻仍可能具有優(yōu)越性；但是對(duì)于不規(guī)則型(包括多結(jié)節(jié)型和圓錐型)血腫，在臨床上無法采用金標(biāo)準(zhǔn)法測(cè)量腦血腫體積的情況下, 2/3Sh公式比1/2ABC公式可能有較好的準(zhǔn)確性。這可能是Zhao KJ等入組規(guī)則型血腫的病例數(shù)較少，需要今后作進(jìn)一步多中心大樣本的探討，尋找更多特殊形狀的腦血腫類型，以便能夠向臨床推廣一種測(cè)量腦血腫體積的新方法。作者推算出2/3Sh、1/2ABC2種測(cè)量公式均在臨床上(腦血腫量≥5 mL)有一定的實(shí)用性和局限性，從目前角度看可能接近金標(biāo)準(zhǔn)法; 1/2ABC公式在規(guī)則型腦血腫體積的測(cè)量中可能具有優(yōu)越性，而對(duì)于不規(guī)則型(尤其多結(jié)節(jié)型和圓錐型)腦血腫體積的測(cè)量, 2/3Sh公式可能有著較準(zhǔn)確的價(jià)值，且方便、易行、簡(jiǎn)單，在一定程度上可能彌補(bǔ)1/2ABC公式的不足，能夠適合在今后的臨床實(shí)踐中與1/2ABC公式一起推廣應(yīng)用。同時(shí)為了更進(jìn)一步了解和論證1/2ABC、2/3Sh 2種公式的優(yōu)劣點(diǎn)，將來有必要在一些腦血腫特殊形狀(如多結(jié)節(jié)型和圓錐型等)、后顱窩(小腦或腦干)血腫以及腦血腫體積的大小分層等方面進(jìn)行一些擴(kuò)大樣本量的探索研究。

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