肉芽腫性小葉性乳腺炎的治療

朱 惠,錢(qián)軍明

(1.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院,江蘇 常熟,215500;2.新疆維吾爾自治區(qū)焉耆縣人民醫(yī)院,新疆 焉耆,841100)

肉芽腫性乳腺炎(GLM)是發(fā)生在乳房上的一種少見(jiàn)的炎癥性疾病，且根據(jù)臨床和影像學(xué)特征很容易被誤診為乳腺癌[1]。GLM應(yīng)與結(jié)核菌感染、真菌感染和寄生蟲(chóng)感染區(qū)分開(kāi)來(lái)，GLM的組織學(xué)特征包括非干酪性肉芽腫、小膿腫和小葉性炎癥[2]。GLM的發(fā)病原因被認(rèn)為是一種自身免疫性反應(yīng)。有研究[3]報(bào)道，哺乳、口服避孕藥及細(xì)菌感染也有可能是GLM的發(fā)病因素。目前，對(duì)于GLM的發(fā)病原因及疾病發(fā)展進(jìn)程仍然不清楚。GLM的治療手段包括簡(jiǎn)單的觀察、抗生素、類固醇、引流、手術(shù)切除，但最佳的治療手段仍然沒(méi)有確定，且GLM的復(fù)發(fā)率較高[4]。本研究探討GLM不同治療方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月—2013年6月在兩個(gè)醫(yī)院治療的GLM患者92例，均通過(guò)超聲和影像學(xué)檢查診斷為GLM,并利用病理性組織檢查確診。所有患者根據(jù)最初治療方法分為5組，包括觀察、抗生素、類固醇、引流和手術(shù)。所有患者均為女性，年齡27～46歲，平均年齡(37.6±9.2)歲，均已生產(chǎn)，其中有3例患者是出于哺乳期?；颊叩闹饕Y狀有可觸及腫塊60例(65.2%),疼痛21例(22.8%),腫脹9例(9.8%)。有47例(51.1%)患者病變出現(xiàn)在左側(cè)乳房，有45例(48.9%)患者病變出現(xiàn)在右側(cè)乳房，無(wú)雙側(cè)乳房均出現(xiàn)病變的患者。乳腺檢查中,66例(71.7%)患者有腫塊,9例(9.8%)患者可觸及病灶同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)腫大,3例患者(3.3%)出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，且有2例(2.2%)患者出現(xiàn)瘺管?？蓽y(cè)量病灶的平均大小為(3.8±2.3) cm,平均隨訪時(shí)間為(23.0±12.5)個(gè)月。

1.2 治療方法

選擇最初的治療方法的標(biāo)準(zhǔn)為：患者癥狀輕微或病灶微小時(shí)行觀察治療；被認(rèn)為有細(xì)菌乳腺炎患者接受抗生素治療；有多個(gè)病變或大病變患者接受類固醇治療，口服潑尼松龍(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23022320)30～40 mg/次，1次/d。當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，降低到5 mg劑量；患者診斷出有膿腫時(shí)行引流術(shù)治療；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腫塊型病變或局部病變時(shí)行手術(shù)治療。

1.3 痊愈與復(fù)發(fā)

痊愈是指從最初的確診開(kāi)始到臨床癥狀消失或手術(shù)治療后傷口愈合，經(jīng)檢查后未發(fā)現(xiàn)病灶；復(fù)發(fā)是指從最初的臨床癥狀消失或手術(shù)切除病灶后(24個(gè)月內(nèi))再次出現(xiàn)相同的癥狀，且經(jīng)病理學(xué)確診為肉芽腫性乳腺炎；超出24個(gè)月后發(fā)病的則為新發(fā)的肉芽腫性乳腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療結(jié)果如下: ① 11例患者初次治療采用觀察治療，其中9例好轉(zhuǎn)，有2例由于出現(xiàn)膿腫，最終采用引流術(shù)治療。觀察治療后有3例患者復(fù)發(fā)，引流術(shù)治療后無(wú)1例復(fù)發(fā); ② 18例患者初次治療采用抗生素治療，有5例好轉(zhuǎn)，有13例由于膿腫的發(fā)展采用引流術(shù)治療，并且其中有3例患者由于膿腫的進(jìn)一步發(fā)展，最終采用手術(shù)切除治療。經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)的患者中2例復(fù)發(fā)，引流術(shù)治療的患者中有1例復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的患者中無(wú)1例復(fù)發(fā); ③ 22例患者初次治療采用類固醇治療，有7例好轉(zhuǎn)。由于膿腫發(fā)展，有8例患者采用引流術(shù)治療，其中5例好轉(zhuǎn)，另外3例采用手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；有7例采用手術(shù)治療，所有患者均好轉(zhuǎn)。經(jīng)類固醇治療后的患者有2例復(fù)發(fā)，引流術(shù)治療的患者有1例復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的患者無(wú)1例復(fù)發(fā); ④ 23例患者初次治療采用引流術(shù)治療，有8例好轉(zhuǎn)，由于引流后患者癥狀持續(xù)，有15例繼續(xù)采用類固醇治療，這些患者中有5例好轉(zhuǎn)，有5例再次進(jìn)行引流術(shù)治療，有5例進(jìn)行手術(shù)治療，所有患者均好轉(zhuǎn)。初次經(jīng)引流術(shù)治療后有1例復(fù)發(fā)，再次治療后也有1例復(fù)發(fā)。經(jīng)類固醇治療后有1例復(fù)發(fā)。手術(shù)治療后有1例復(fù)發(fā); ⑤ 18例患者初次治療采用手術(shù)治療，17例治療后好轉(zhuǎn)，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；另外1例進(jìn)行額外的類固醇治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療后有1例患者復(fù)發(fā)。類固醇治療后無(wú)患者復(fù)發(fā)。各種手段的療效見(jiàn)表1。

表1 各種手段的治療效果 %

3 討 論

GLM是發(fā)生在乳房中的一類少見(jiàn)的炎性疾病，Kessler和Wolloch[5]在1972年最先報(bào)道。目前，GLM的發(fā)病原因及治療方案仍未確定。對(duì)于GLM的治療方法有觀察、抗生素、類固醇、引流及手術(shù)等多種治療手段，但仍需要確定一種最佳的治療方法[6]。研究[7]報(bào)道顯示，GLM在自身免疫系統(tǒng)的作用下，可在6～12個(gè)月內(nèi)自行痊愈。本研究中，9例患者只經(jīng)過(guò)密切的觀察就得以好轉(zhuǎn)，其中大多數(shù)為十分輕微的小病變，而較大病變的患者最終發(fā)展為膿腫。因此，觀察只適用于癥狀較輕的患者。然而，觀察仍有一些缺點(diǎn)，其需要長(zhǎng)期密切的觀察，需反復(fù)的影像學(xué)檢查或組織學(xué)檢查，患者的依從性較低。本研究中運(yùn)用抗生素的治療效果并不確定，目前還沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道顯示抗生素對(duì)于GLM有較好的治療效果。有研究[8]顯示，在GLM患者術(shù)前和術(shù)后均使用抗生素，但效果并不能確定。有研究假設(shè)感染會(huì)導(dǎo)致GLM，但本研究中有的GLM患者并沒(méi)有檢測(cè)到細(xì)菌。另外，有報(bào)道[9]指出GLM的診斷需要與細(xì)菌感染進(jìn)行區(qū)別診斷，這表明抗生素對(duì)于GLM的治療未必有效。自從DeHertogh等最先使用類固醇治療GLM后，越來(lái)越多的醫(yī)生相信GLM是由于自身免疫反應(yīng)引起的，并使用類固醇進(jìn)行治療[10]。本研究中，22例患者運(yùn)用類固醇進(jìn)行最初治療，有8例患者由于出現(xiàn)類固醇的副作用而改用其他治療手段，其中有3例患者的病灶縮小固化，最終通過(guò)手術(shù)切除治療后痊愈。雖然類固醇治療在本研究中并未顯示出明顯的療效，但在Hova nessian Larsen等[11]的研究中顯示有77%的患者接受類固醇治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。此外，許多研究報(bào)道類固醇對(duì)于GLM治療的有效性和重要性。然而，類固醇治療存在一些缺點(diǎn)，其預(yù)后效果并不理想，并且存在停藥后容易復(fù)發(fā)，同時(shí)還存在潛在的副作用，如長(zhǎng)期使用類固醇容易出現(xiàn)葡萄糖耐受不良或庫(kù)欣綜合征[11-12]。采用引流法治療GLM仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)槠淝锌诓⒉蝗菀子?，?huì)留下瘺管，其治療的時(shí)間較長(zhǎng)。Erozgen等[13]報(bào)道25例GLM患者中有14例患者均采用引流術(shù)治療并接著使用類固醇治療，因此建議引流術(shù)是GLM患者的首選治療手段。本研究中，有23例患者初次治療采用引流術(shù)治療，其中有8例患者的傷口沒(méi)有任何問(wèn)題，但患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。另外的15例患者繼續(xù)接受類固醇治療，有5例患者好轉(zhuǎn)，但有10例患者由于癥狀持續(xù)，因此不得不再次接受引流或手術(shù)治療。本研究結(jié)果建議，對(duì)存在膿腫的GLM需首先進(jìn)行附加治療后再行引流術(shù)。手術(shù)治療被認(rèn)為是GLM的一個(gè)重要方法，其最先于20世紀(jì)70年代被報(bào)道。然而，此后研究結(jié)果建議，GLM不應(yīng)采取手術(shù)治療，以避免并發(fā)癥如瘺管和傷口愈合不佳的發(fā)生。本研究中，手術(shù)治療是用于那些病變與周?chē)M織有明顯界限的GLM患者，并且有一部分患者手術(shù)治療后繼續(xù)接受其他類型的治療方法進(jìn)行治療。

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