創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情反應(yīng)及急診救治效果的影響

沈黎文,魏薇萍,朱曉燕

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海,200233)

近年來(lái)，隨著高速公路的發(fā)展和機(jī)動(dòng)車(chē)的逐漸普及，創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增高，已經(jīng)成為45歲以下成年人死亡的首要原因。尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，其受傷范圍廣、變化快、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多，是導(dǎo)致患者死亡最為重要的原因。提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率是目前創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵。

快速、準(zhǔn)確和規(guī)范地評(píng)估患者傷情嚴(yán)重程度，對(duì)診斷、救治及判斷預(yù)后等方面都具有重要意義。創(chuàng)傷評(píng)分是將受傷程度以量化方式予以表達(dá)，可對(duì)患者傷情、療效和預(yù)后結(jié)局進(jìn)行評(píng)估和比較，已經(jīng)成為創(chuàng)傷患者急診救治中不可或缺的環(huán)節(jié)[1]。本研究探討不同的創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情和救治效果的反應(yīng)情況，以期幫助實(shí)際工作中選擇更靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性的評(píng)分系統(tǒng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月—2014年1月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者傷前身體健康；ISS評(píng)分≥16; 符合急診創(chuàng)傷入院，傷后時(shí)間≤48 h; 家屬均簽署知情同意書(shū)。排除來(lái)診時(shí)死亡或因嚴(yán)重失血性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷于24 h內(nèi)死亡者；排除合并有惡性腫瘤及其他器官?lài)?yán)重疾病的患者。所有患者中男65例，女35例，年齡 18～77歲，平均(34.8±2.3)歲；損傷臟器數(shù)2～4個(gè)，平均(2.5±1.5)個(gè)；創(chuàng)傷類(lèi)型有多發(fā)傷45例，顱腦損傷15例，胸部傷14例，腹部傷10例，骨盆傷10例，四肢傷8例；致傷原因包括交通傷50例，墜落傷21例，銳器傷14例，其他15例。按照急診急救效果的不同將患者分為存活組89例和死亡組11例。

1.2 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)

患者入院后給予2005版損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)[2]、新?lián)p傷嚴(yán)重度記分(NISS)、1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議提出的全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分，并計(jì)算患者的生存概率(SP)。SP計(jì)算包括創(chuàng)傷嚴(yán)重度特征評(píng)分(ASCOT)法和創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(TRISS)法，其中死亡組11例均符合SIRS診斷，存活組89例中70例符合SIRS診斷。

1.3 急救方法

由接診醫(yī)生做出病情判斷(根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)、GCS、意識(shí)、面癱、肢體功能、語(yǔ)言功能及生命體征等)，根據(jù)醫(yī)師的不同經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展治療和護(hù)理工作，遵循優(yōu)先復(fù)蘇和穩(wěn)定病情的原則，基本流程為初步判定病情、呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)查體、采取維持患者生命體征平穩(wěn)的各項(xiàng)護(hù)理措施[3]。明確診斷后由手術(shù)指證的患者立即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容如下: ① 急診手術(shù)，主要針對(duì)開(kāi)放性骨折和腹腔臟器損傷者; ② 緊急手術(shù)，主要控制大出血、解除窒息和引流張力性氣胸; ③ 限期手術(shù)，主要是針對(duì)脊髓損傷和未傷以及大血管閉合性骨折者，給與糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的治療，預(yù)防并控制感染、支持器官功能，待患者病情穩(wěn)定后再實(shí)施手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同急診救治結(jié)果患者的觀察指標(biāo)比較

存活組和死亡率在年齡、呼吸頻率方面無(wú)顯著差異(P>0.05),但存活組的手術(shù)次數(shù)、輸血量、脈搏少于死亡組，收縮壓高于死亡率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同急救結(jié)果患者的觀察指標(biāo)比較

2.2 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)生存概率對(duì)急救效果的反應(yīng)結(jié)果

存活組的ISS、NISS、SIRS、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存活組的ASCOT、TRISS評(píng)分均高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急救效果的反應(yīng)結(jié)果

2.3 SIRS評(píng)分與其他評(píng)分的相關(guān)性比較

SIRS總分值、SIRS項(xiàng)目數(shù)與臟器損傷數(shù)、ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分均有顯著相關(guān)性(P<0.05)。SIRS與ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分均有顯著相關(guān)性(P<0.05)，與臟器損傷數(shù)無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SIRS評(píng)分與其他評(píng)分的相關(guān)性比較

3 討 論

創(chuàng)傷是一種機(jī)械性損傷，是由多種因子造成人體結(jié)構(gòu)的連續(xù)性損害，創(chuàng)傷在中國(guó)是僅次于心臟病、腫瘤和腦血管疾病的第4位死亡因素。嚴(yán)重創(chuàng)傷是創(chuàng)傷中比較嚴(yán)重的類(lèi)型，可涉及心、腦、肺、腎等重要器官而危及生命[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因創(chuàng)傷而死亡的患者50%死于現(xiàn)場(chǎng)，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后并發(fā)癥。創(chuàng)傷后的60 min是患者急救的黃金時(shí)間，但中國(guó)的院前急救體系尚不完善，因此在急診科進(jìn)行及時(shí)而有效的救治顯得十分重要。創(chuàng)傷評(píng)分是根據(jù)機(jī)體創(chuàng)傷后在呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)等傷情嚴(yán)重程度參數(shù)轉(zhuǎn)化為一組數(shù)字，幫助臨床工作者判斷傷情嚴(yán)重程度，對(duì)正確診斷、指導(dǎo)進(jìn)行合理治療、預(yù)測(cè)傷員結(jié)局具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[5]。

經(jīng)過(guò)40年的發(fā)展，目前存在多種創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分及結(jié)局預(yù)測(cè)系統(tǒng)，可分為解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法、生理學(xué)評(píng)價(jià)方法和綜合評(píng)價(jià)方法[6]。其中解剖學(xué)常見(jiàn)的評(píng)價(jià)方法主要有ISS、NISS；生理學(xué)評(píng)價(jià)方法APACHEⅡ評(píng)分；綜合評(píng)價(jià)方法有ASCOT和TRISS評(píng)分。ISS是迄今為止應(yīng)用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，可有效預(yù)測(cè)傷員的存活率。有研究[7]顯示，ISS評(píng)分<12的患者，生理變化小，存活率較大，可達(dá)95%以上。但該評(píng)分系統(tǒng)未考慮生理因素，不能反映年齡、健康狀況對(duì)預(yù)后的影響，不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異。NISS提高了ISS的準(zhǔn)確度，而且計(jì)算方法更簡(jiǎn)便，但其特異性低，尚未能克服ISS評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)。APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床最為常用的危重病評(píng)分體系，主要反映患者的生理狀況，可以評(píng)定患者病情，依預(yù)計(jì)公式可計(jì)算出患者的預(yù)計(jì)病死率[8]。結(jié)果顯示，存活組的ISS、NISS、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示以上指標(biāo)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評(píng)估和結(jié)局預(yù)測(cè)比較準(zhǔn)確、可靠。

ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)都有其自身優(yōu)點(diǎn)和不足。為提高創(chuàng)傷評(píng)分的科學(xué)性，通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐將解剖、生理等參數(shù)結(jié)合，從而提出了對(duì)患者生存可能性的多因素預(yù)測(cè)-ASCOT和TRISS評(píng)分。結(jié)果顯示，存活組的ASCOT、TRISS評(píng)分均高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SIRS是多器官功能障礙綜合征的發(fā)生發(fā)展的必然過(guò)程和基石，對(duì)多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷患者運(yùn)用實(shí)施SIRS評(píng)分，對(duì)掌握患者傷情、評(píng)估預(yù)后、實(shí)施干預(yù)治療也有重要價(jià)值[9]。結(jié)果還顯示，存活組的SIRS評(píng)分低于死亡組，且SIRS總分值、SIRS項(xiàng)目數(shù)與臟器損傷數(shù)、ISS、NISS、APACHEⅡ評(píng)分均有顯著相關(guān)性(P<0.05)。SIRS評(píng)分結(jié)果對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者可提供病理生理變化的信息，評(píng)估全身炎癥反應(yīng)局危性，對(duì)于科學(xué)防治MODS有重要價(jià)值[10]。

綜上所述，創(chuàng)傷評(píng)分可反映嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度，預(yù)示患者的預(yù)后，觀察各創(chuàng)傷評(píng)分指標(biāo)的差異對(duì)于準(zhǔn)確、可靠地對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評(píng)估和結(jié)局預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。

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