關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂保殘重建的療效分析

關(guān)健 聶喜增 李鋒 宋永周 劉金輝

·論著·

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂保殘重建的療效分析

關(guān)健 聶喜增 李鋒 宋永周 劉金輝

目的評估關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中保留殘端纖維對膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法回顧性分析進行自體腘繩肌腱重建的63例患者的病例資料，分為保殘組32例和對照組31例，于術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月進行IKDC評分、Lysholm評分及KT1000檢查以評估膝關(guān)節(jié)的功能，術(shù)后6個月、12個月采用雙膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗進行本體感覺評估。對2組的結(jié)果進行分析。結(jié)果術(shù)后6個月、12個月Lysholm 及IKDC評分均較術(shù)前有增加，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后KT-1000數(shù)值較術(shù)前減少，與術(shù)前相比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時期對比，保殘組和對照組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)被動角度再生實驗結(jié)果進行分析，術(shù)后6個月，對照組在3個角度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，保殘組在30°、60°的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在90°的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個月，對照組在3個角度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，保殘組在3個角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論保留殘端纖維重建前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)有促進作用。

前交叉韌帶；殘端；關(guān)節(jié)鏡

前交叉韌帶斷裂是臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷，損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及載荷傳導(dǎo)紊亂。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶的重建已經(jīng)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年來對膝關(guān)節(jié)本體感覺認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)保留殘端纖維重建ACL可以促進本體感覺恢復(fù)[1-4]。我科對應(yīng)用上述兩種方法進行自體腘繩肌腱重建的63例患者進行術(shù)后隨訪比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2010年10月石家莊市第三醫(yī)院收治患者63例，其中對照組為不保留殘端31例，男19例，女12例；平均年齡25.4歲；左側(cè)12例，右側(cè)19例。受傷因素：交通傷10例，運動損傷21例；傷后行前交叉韌帶重建時間平均2.6月。保殘組32例，男17例，女15例；平均年齡24.4歲；左側(cè)15例，右側(cè)17例。受傷因素：交通傷13例，運動損傷19例；傷后行前交叉韌帶重建時間平均2.5個月。2組患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、跑步時不穩(wěn)伴乏力。所有患者Lachman 試驗、前抽屜試驗均陽性。所有患者均于術(shù)前確診，均為首次接受前交叉韌帶重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷；同時進行半月板縫合者：合并后交叉韌帶損傷；前交叉韌帶翻修術(shù)；2組患者性別、年齡、患肢側(cè)別及受傷距手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別性別(男/女)年齡(歲)側(cè)別(例,左/右)受傷距手術(shù)時間(月)對照組(n=31)19/1225±1012/192.60±0.45保殘組(n=32)17/1524±715/172.51±0.28χ2(t)值0.4290.2390.4290.882P值0.5130.8120.5130.382

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查：采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查，以確認(rèn)前交叉韌帶斷裂及是否合并其他損傷,損傷的半月板行修整和成形術(shù)。

1.2.2 移植物制備：脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)斜切口，逐層切開，用血管鉗將股薄肌腱和半腱肌腱止點端游離，取腱器取出肌腱，折疊編織縫合,測量周徑后在15～20 N力下預(yù)張15 min,鹽水紗布包裹備用。

1.2.3 脛骨隧道制作：對照組：首先用刨刀和射頻汽化清理ACL殘端，充分顯露ACL的股骨和脛骨止點。以脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴與外側(cè)半月板前角后緣交點為定位點，采用ACL止點定位器明確其脛骨隧道方向及入點，經(jīng)導(dǎo)引器鉆入導(dǎo)針，選擇與移植肌腱直徑相同的空心鉆頭鉆制脛骨骨道。保殘組：首先用刨刀和射頻汽化清理ACL股骨殘端，保留其脛骨止點。 在ACL脛骨殘端足印中點定位，安裝定位器，打入導(dǎo)針，空心鉆頭鉆制脛骨骨道。鉆頭不鉆透殘端,以恰好鉆透骨質(zhì)為宜,避免對殘端纖維造成損傷,保留其中血管和神經(jīng)組織。

1.2.4 股骨隧道建立：屈膝90°，右膝10∶30～11∶00之間，左膝1∶00～1∶30，經(jīng)脛骨隧道打入導(dǎo)針，選擇相應(yīng)直徑的空心鉆鉆制股骨隧道。

1.2.5 移植物固定：重建韌帶自脛側(cè)骨道進入，從圓筒狀殘端中心通過，被殘端包繞，似套袖樣包裹于其表面。至股骨側(cè)骨道內(nèi)口直至將牽引線引出股骨側(cè)皮膚，應(yīng)用RigidFix固定股骨端，股骨側(cè)應(yīng)用IntraFix固定。伸直膝關(guān)節(jié),檢查是否有髁間凹撞擊,如果存在,進一步行髁間凹成形術(shù)。屈伸關(guān)節(jié)20次，將脛骨平臺向后方推壓，牽引線拉緊，鏡下再次明確肌腱位置并探測肌腱張力，屈伸活動膝關(guān)節(jié)證實無髁間撞擊，抽屜試驗及Lachman 試驗均為陰性后，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后伸膝位支具制動，冰敷4～6 h，拔除引流管后可進行各向被動活動髕骨及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，3 d 后CPM功能鍛煉,鼓勵患者盡早下地扶拐步行；3周后在可調(diào)式支具保護下開始主動屈伸練習(xí)。術(shù)后3個月進行慢跑并循序漸進，術(shù)后12個月完全恢復(fù)運動功能。術(shù)后6個月內(nèi)避免患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運動，避免重體力勞動。

1.4 療效評定 于術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月進行IKDC評分、Lysholm評分及KT1000檢查以評估膝關(guān)節(jié)的功能，術(shù)后6個月、12個月采用雙膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗[5 ]進行本體感覺評估。分別對膝關(guān)節(jié)在屈曲30°、60°、90°時進行測量，每個測試角度測量3次，取其平均值。計算各測試角度健側(cè)、患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動位置重現(xiàn)偏差值。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況 所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無滑膜炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及韌帶斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時間12 ～ 20 個月，平均13.2個月。末次隨訪時，前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性。

2.2 2組各項評分比較 術(shù)后6個月、12個月Lysholm 及IKDC評分均較術(shù)前有增加，并隨時間延長而增加，與術(shù)前相比的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后KT-1000數(shù)值較術(shù)前減少，并隨時間延長而減少，與術(shù)前相比的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時期對比，保殘組和對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各項評分比較 分，

2.3 2組術(shù)后6個月結(jié)果比較 術(shù)后6個月，對照組在3個角度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，保殘組在30°、60°的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在90°的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后6個月雙膝關(guān)節(jié)被動角度再生實驗結(jié)果比較

組別30°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值60°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值90°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值對照組(n=31)3.53±0.931.82±1.61t=5.363P<0.014.21±1.652.71±1.19t=4.872P<0.0015.00±2.113.01±1.64t=4.203P<0.01保殘組(n=32)3.22±1.152.73±1.50t=1.442P=0.1603.90±2.063.00±1.90t=1.677P=0.1044.25±1.783.37±1.10t=2.286P=0.030

2.4 2組患者術(shù)后12個月結(jié)果比較 術(shù)后12月，對照組在3個角度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，保殘組在3個角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后12個月雙膝關(guān)節(jié)被動角度再生實驗結(jié)果比較

組別30°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值60°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值90°患側(cè)健側(cè)統(tǒng)計值對照組(n=31)3.65±1.251.86±0.95t=6.243P<0.014.33±1.592.77±1.11t=4.452P<0.014.78±1.853.79±1.19t=2.792P<0.01保殘組(n=32)2.28±1.562.48±1.18t=-0.465P=0.6453.80±1.233.53±2.19t=0.751P=0.4584.38±1.863.48±1.78t=1.984P=0.057

3 討論

應(yīng)用腘繩肌腱或骨-腱-骨關(guān)節(jié)鏡下重建斷裂的前交叉韌帶一直是金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)上在移植物植入之前，斷裂的ACL殘端要被去除。去除殘端纖維能有效地呈現(xiàn)清晰的術(shù)野，利于手術(shù)操作[6]，且能幫助減少術(shù)后的關(guān)節(jié)纖維化和獨眼癥[7]。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者重建術(shù)后雖然恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定，仍存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，其評分結(jié)果與患者臨床癥狀及滿意度改善、功能恢復(fù)間的聯(lián)系并不密切[8]。隨著近年來對本體感覺研究的深入，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識到，前交叉韌帶不僅有生物力學(xué)功能，還有神經(jīng)傳入功能。損傷后其承擔(dān)的本體感覺作用的削弱，也是膝關(guān)節(jié)功能下降的重要原因[9]。研究證明，本體感覺的好壞與患者的滿意度和膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，并且已經(jīng)逐漸成為評價前交叉韌帶重建手術(shù)效果的一項指標(biāo)[10]。

研究表明，ACL與骨的附著處神經(jīng)末梢最密集并且充當(dāng)主要的本體感覺反饋神經(jīng)束[11]。人們意識到常規(guī)的去除殘端可能會加重膝關(guān)節(jié)本體感覺的損害。

但是，對于保殘與否，仍處于討論之中。擁護保殘的學(xué)者認(rèn)為，保留殘端有利于移植物早期建立血運，加速移植物血管化，利于神經(jīng)感受器的長入，并且保留的殘端纖維在一定程度上可以防止關(guān)節(jié)液滲入骨道，從而對術(shù)后肌腱移植物與骨隧道的愈合、防止骨道擴大起到積極作用。Adachi等[1]報道了用自體腘繩肌腱或同種異體肌腱保留殘端進行ACL重建，證明保殘組與傳統(tǒng)組相比擁有更好的前后向穩(wěn)定性和終末止點強度，保殘組患者的本體感覺明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。Lee等[3，4]首先描述用腘繩肌腱進行保留脛骨側(cè)殘端的ACL重建技術(shù)，并發(fā)現(xiàn)保殘和不保殘的治療效果在機械穩(wěn)定性方面沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，殘端保留大于20%的患者顯示出了更好的本體感覺功能。倪峰等[12]根據(jù)鏡下所見斷裂ACL脛骨端纖維的殘留多少進行分組，術(shù)后1年測定3個角度范圍(屈曲90°～60°、屈曲60°～30°、屈曲30°～0°)雙下肢被動位置重現(xiàn)誤差，發(fā)現(xiàn)無殘留組和少量殘留組在3個測試角度范圍內(nèi)的手術(shù)側(cè)與健側(cè)存在差異，中量殘留組僅在1個角度范圍(30°～0°)存在差異，而多量殘留組在3個角度范圍內(nèi)均無差異。進而得出結(jié)論：保留殘端纖維對術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)有一定的積極作用。但是也有學(xué)者持相反觀點，洪雷等[13]分別采取關(guān)節(jié)鏡下保留殘端和切除殘端重建前交叉韌帶，移植物均使用同種異體肌腱。經(jīng)過隨訪，發(fā)現(xiàn)保留殘端同時使用異體肌腱移植重建前交叉韌帶，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)主觀功能評分、穩(wěn)定性和本體感覺和移植物滑膜覆蓋程度并無促進作用。保殘組和對照組各有3例獨眼損傷出現(xiàn)。

本研究中末次隨訪時，前抽屜試驗、Lachman 試驗及軸移試驗均為陰性，2組KT-1000檢測結(jié)果與術(shù)前相比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好。術(shù)后6個月、12個月2組膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm 、IKDC評分)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在本體感覺恢復(fù)方面，術(shù)后6個月保殘組在30°、60°的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月，在3個角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)于對照組，說明保留殘端，對膝關(guān)節(jié)的主觀功能評分無明顯促進意義，對本體感覺的恢復(fù)有促進作用。

本研究存在以下不足，對不同患者殘端纖維存留情況沒有進行比較，傷后至手術(shù)時間的長短亦沒有考慮，隨訪時間較短，患者功能可能仍有一定的恢復(fù)空間，尚需要進一步長期深入研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.017

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(關(guān)健、聶喜增、李鋒、劉金輝)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科(宋永周)

聶喜增，050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院；

E-mail：467999223@qq.com

R 684.7

A

1002-7386(2014)11-1647-03

2014-01-11)