超聲聯(lián)合宮腔鏡在內(nèi)突型壁間子宮肌瘤治療中的應(yīng)用

孫睿 李霞 李敬

·論著·

超聲聯(lián)合宮腔鏡在內(nèi)突型壁間子宮肌瘤治療中的應(yīng)用

孫睿 李霞 李敬

目的探討超聲聯(lián)合宮腔鏡在內(nèi)突型壁間子宮肌瘤治療的臨床效果。方法將79例確診為內(nèi)突型壁間子宮肌瘤患者隨機(jī)分為宮腔鏡組及開(kāi)腹組實(shí)行肌瘤切除術(shù)。對(duì)比分析各組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后復(fù)發(fā)率、妊娠率及分娩率。結(jié)果宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中出血量與開(kāi)腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率、妊娠率及分娩率比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲監(jiān)視對(duì)提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值

超聲；宮腔鏡；子宮肌瘤

子宮肌瘤為常見(jiàn)的婦科腫瘤，將微小肌瘤計(jì)算在內(nèi)，30歲以上女性的發(fā)病率高達(dá)70%[1]。 主要由平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織[2]，子宮肌瘤不僅對(duì)月經(jīng)有一定的影響，隨著晚婚晚育人群日益增多，其對(duì)妊娠及生育的影響也越來(lái)越成為目前研究的焦點(diǎn)之一。宮腔鏡手術(shù)可應(yīng)用宮腔電切鏡經(jīng)宮頸切除黏膜下肌瘤,以代替子宮切除或開(kāi)腹術(shù),治愈大部分宮內(nèi)良性病變,但宮腔鏡手術(shù)具有體液超負(fù)荷、子宮穿孔并傷及鄰近器官的危險(xiǎn)。為提高宮腔鏡手術(shù)的安全性,秦皇島市工人醫(yī)院及錦州市婦嬰醫(yī)院采取在宮腔鏡下治療內(nèi)突型子宮肌瘤37例手術(shù)時(shí)常規(guī)行超聲監(jiān)視，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2012年3月超聲診斷內(nèi)突型壁間子宮肌瘤79例，年齡23～37歲，平均年齡(30±4)歲。雙合診子宮大小限于妊娠10周以內(nèi),超聲檢查宮腔長(zhǎng)徑≤10 cm;肌瘤直徑≤5 cm;肌瘤邊緣距子宮壁漿膜≥0.5 cm以上。根據(jù)手術(shù)方式分開(kāi)腹組(n=42)及宮腔鏡組(n=37)。2組一般資料有均衡性。

1.2 器械 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的HYF-F纖維型宮腔檢查鏡及該公司的9 mm電切鏡，超聲采用日本Toshiba公司生產(chǎn)的SSA-240A型超聲掃描儀,探頭頻率為3.75 MHz。

1.3 超聲診斷 宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用超聲連續(xù)觀察,子宮壁在高頻電熱作用下能形成強(qiáng)回聲光帶,為特征性的超聲聲像圖改變，灌流液和組織受熱汽化的氣體滲入肌壁間呈云霧狀強(qiáng)回聲,以指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。子宮肌瘤和正常宮體回聲相比，可呈回聲減弱區(qū)(肌細(xì)胞增生為主)，回聲增強(qiáng)區(qū)(纖維結(jié)締組織增生為主)或等回聲區(qū)。內(nèi)突壁間肌瘤在正常子宮肌層實(shí)質(zhì)回聲中，出現(xiàn)分布均勻、細(xì)小散在的暗淡點(diǎn)狀回聲或回聲增強(qiáng)區(qū)，與正常子宮肌層實(shí)質(zhì)回聲有隱約的分界[3]。

1.4 手術(shù)方法 (1)開(kāi)腹組：取下腹正中切口，逐層入腹，切開(kāi)子宮漿肌層，剝除肌瘤結(jié)節(jié)，剝除后無(wú)損傷腸線關(guān)閉瘤腔，常規(guī)關(guān)腹。(2)宮腔鏡組：手術(shù)在超聲監(jiān)視下進(jìn)行。手術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇200 μg。連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中使用超聲監(jiān)視,向膀胱內(nèi)注入300～500 ml葡萄糖液。4%甘露醇液膨?qū)m。在超聲監(jiān)視下切開(kāi)瘤體表面內(nèi)膜及肌瘤假包膜，應(yīng)用縮宮素10～20 U靜脈滴注，觀察肌瘤突出于宮腔，采取電切環(huán)切割及卵圓鉗鉗夾扭轉(zhuǎn)結(jié)合盡可能將瘤體切凈，創(chuàng)面電凝止血。術(shù)后宮腔內(nèi)放置Folley導(dǎo)尿管，球囊注入0.9%氯化鈉溶液壓迫止血，24 h后取出。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。根據(jù)患者癥狀改善情況、超聲檢查肌瘤殘留情況，將手術(shù)效果分為滿意及不滿意。滿意：癥狀改善、月經(jīng)正常、超聲檢查提示無(wú)肌瘤殘留或雖有殘留但不必進(jìn)一步處理；不滿意：癥狀無(wú)明顯改善，超聲檢查提示肌瘤殘留需要進(jìn)一步處理。

1.6 術(shù)后隨訪 分別于治療后第1、3、6個(gè)月對(duì)臨床癥狀及月經(jīng)量進(jìn)行隨訪，同時(shí)行婦科檢查及超聲檢查，以后每年隨訪1次。同時(shí)隨訪患者妊娠及分娩情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 宮腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短，出血少。2組手術(shù)效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)方式結(jié)果比較

注：與宮腔鏡組比較，*P<0.05

2.2 隨訪結(jié)果 宮腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)3例(8.1%)，開(kāi)腹組患者復(fù)發(fā)2例(4.8%)，2組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔鏡組妊娠率13.5%(5/37)，分娩率為13.5%(5/37)；開(kāi)腹組妊娠率14.3%(6/42)，分娩率為11.9%(5/42)。2組妊娠率及分娩率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

子宮肌瘤作為婦科常見(jiàn)病，治療方法很多，對(duì)有手術(shù)指征患者，可選擇的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)及微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)目的為消除或縮小肌瘤以改善患者癥狀。

3.1 宮腔鏡 目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其特點(diǎn)為可直視宮腔，宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，尤其是黏膜下和肌壁間內(nèi)突型肌瘤，具有不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、療效高、住院時(shí)間短,以及不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)[4]。宮腔鏡下手術(shù)并發(fā)癥少見(jiàn),但如發(fā)生則較嚴(yán)重,主要并發(fā)癥有:低鈉血癥性腦病;子宮穿孔,出血,靜脈空氣栓塞[5]。術(shù)中肌瘤組織較大時(shí)，電切環(huán)需進(jìn)入肌瘤內(nèi)進(jìn)行切割，視野不清晰，超聲可協(xié)助判斷電切位置以及深度，指導(dǎo)切割，并提示肌瘤大小，可以減少子宮穿孔等并發(fā)癥，提高手術(shù)效果。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用縮宮素，既有利于肌瘤切割，又有助于止血；術(shù)畢應(yīng)放置Foley氏球囊壓迫宮腔，可預(yù)防術(shù)后出血。

3.2 超聲監(jiān)視 超聲監(jiān)視在宮腔鏡電切手術(shù)中起重要作用：術(shù)中可觀察壁間肌瘤在正常肌層殘余瘤體的多少、子宮壁的厚度、縱隔的切割程度,以及宮內(nèi)異物是否有殘留等。在超聲監(jiān)視下,宮腔鏡電切手術(shù)安全可靠,且大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。超聲監(jiān)視可提高手術(shù)的安全性,防止發(fā)生子宮穿孔,損傷盆腹腔器官。在適宜的膨?qū)m及適當(dāng)充盈的膀胱雙向?qū)Ρ认?超聲可清楚地觀察到電切過(guò)程中子宮肌壁在電熱作用下回聲的變化,確定切割的范圍、方向、深度以及肌瘤與肌瘤對(duì)側(cè)宮壁的距離,防止對(duì)側(cè)宮壁損傷;還可以防止過(guò)度膨?qū)m,減少TURP綜合征的發(fā)生[6]。既減少手術(shù)并發(fā)癥,也能提高手術(shù)成功率,值得臨床應(yīng)用。

本研究表明，宮腔鏡聯(lián)合超聲治療內(nèi)突型壁間子宮肌瘤，優(yōu)勢(shì)在于無(wú)腹部切口，創(chuàng)傷小，不破壞盆底結(jié)構(gòu)，住院時(shí)間短，患者滿意率高等優(yōu)點(diǎn)。雖然由于技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)缺乏等不足，但統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，在手術(shù)效果方面，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪，復(fù)發(fā)率、術(shù)后妊娠及分娩率2組比較無(wú)差異。因此，超聲監(jiān)視下宮腔鏡聯(lián)合超聲治療內(nèi)突型壁間子宮肌瘤值得臨床推廣。

1 陳杰,李甘地主編.病理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.359.

2 郭久柏，張琦，王慈英.宮腔鏡聯(lián)合B超切除子宮內(nèi)突型肌壁間肌瘤,江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008，4:83-85.

3 謝秀媚.腹腔鏡聯(lián)合B超診治子宮肌瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值.河南外科學(xué)雜志，2011,17:43.

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5 鄭冬梅，楊雪松，甄珍，等.超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療子宮疾病150例.人民軍醫(yī)，2005.48:525-526.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.028

項(xiàng)目來(lái)源：秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃(編號(hào)：2012023A099)

066200 河北省秦皇島市工人醫(yī)院超聲科(孫睿)，婦產(chǎn)科(李霞)；遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院(李敬)

R 713.4

A

1002-7386(2014)12-1823-03

2014-01-13)