腫瘤晚期患者留置胃管自行拔管的原因分析及護(hù)理

陳璐 李書梅 楊冬梅

·護(hù)理研究·

腫瘤晚期患者留置胃管自行拔管的原因分析及護(hù)理

陳璐 李書梅 楊冬梅

目的分析腫瘤晚期患者自行拔除胃管的原因，探討護(hù)理方法。方法應(yīng)用自制胃管脫管登記表，總結(jié)182例腫瘤晚期留置胃管的患者，記錄發(fā)生自行拔管的時(shí)間、原因，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1自行拔管發(fā)生率為8.8%。2 在患者年齡、疼痛、情緒以及對(duì)病情知曉與否方面，自行拔管率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3自行拔管晚上發(fā)生率高于日間；胃管留置1周以內(nèi)的患者拔管率高于1周以上者(P<0.05)。結(jié)論關(guān)注腫瘤晚期留置胃管患者的自行拔管情況，加強(qiáng)臨床護(hù)理，使自行拔管發(fā)生率降到最低，減少胃管重置。

腫瘤；胃管；拔管；護(hù)理

留置胃管是臨床常見(jiàn)的護(hù)理操作，主要用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及各種情況的胃腸減壓。在臨床工作中，胃管經(jīng)常有非計(jì)劃脫管現(xiàn)象發(fā)生，一旦發(fā)生，需重新為患者插管，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且反復(fù)插管會(huì)損傷鼻、咽及食管黏膜[1]，增加患者的痛苦。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于非計(jì)劃脫管的文獻(xiàn)較多，但針對(duì)腫瘤晚期患者這一特殊群體尚無(wú)報(bào)道。在各種患者非計(jì)劃脫管發(fā)生的原因分析中，患者自行拔管比率最高，達(dá)到68%以上[2]。因此，本研究通過(guò)對(duì)182例留置胃管患者的觀察，總結(jié)腫瘤晚期患者自行拔管的發(fā)生情況，并對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在為臨床減少腫瘤晚期患者自行拔管發(fā)生率提供護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年9月的腫瘤晚期留置胃管的患者182例，患者均經(jīng)臨床診斷確診為腫瘤晚期，其中男105例，女77例；年齡42～85歲，平均年齡(68±15)歲；留置胃管目的：胃腸減壓123例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)59例。

1.2 方法 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的胃管脫管登記表，包括患者的一般資料，是否伴有疼痛，情緒狀態(tài)，對(duì)病情是否知曉等，并詳細(xì)記錄留置胃管的目的、插胃管時(shí)間、脫管時(shí)間、脫管原因等內(nèi)容，每次脫管發(fā)生后，由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士和科室質(zhì)控組成員一起進(jìn)行原因分析，并詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)因素分析 182例留置胃管患者中，16例發(fā)生了自行拔管，拔管率為8.8%。進(jìn)行相關(guān)因素分析：患者性別、置管目的脫管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者的年齡、疼痛、神志以及對(duì)病情是否知情的脫管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 自行拔管相關(guān)因素分析 例(%)

2.2 發(fā)生時(shí)間分析 留置胃管在1周內(nèi)的患者出現(xiàn)脫管12例，留置胃管1周以上患者出現(xiàn)脫管4例；發(fā)生在日間(8∶00～18∶00)患者5例，發(fā)生在夜間(18∶00～次日8∶00)11例。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腫瘤晚期患者自行拔除胃管相關(guān)因素分析

3.1.1 年齡：研究顯示，腫瘤晚期老年患者(>65歲)脫管率為11.5%，明顯高于≤65歲的患者的脫管率5.1%，這和趙清麗等[3]的研究一致?？赡艿脑蚴抢夏昊颊哐h(huán)功能差，大腦易出現(xiàn)缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為[4]。另外，步入老年后機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退[5]，視、聽(tīng)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力以及認(rèn)知理解能力下降，認(rèn)知接受程度降低，情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)和缺乏適應(yīng)性等情況，置管不適難以忍受時(shí)就容易發(fā)生自行拔管。

表2 自行拔管發(fā)生時(shí)間分析 例(%)

3.1.2 疼痛：伴有疼痛的患者拔管率明顯高于沒(méi)有疼痛的患者，這是由于腫瘤晚期患者是一特殊群體，他們多是經(jīng)歷過(guò)手術(shù)、化療、放療等一系列治療過(guò)程，最終病情進(jìn)一步惡化而進(jìn)入晚期階段。因此，晚期伴有疼痛的患者，由于疼痛的不易控制，以及疾病本身造成患者生理、心理的不適，使他們出現(xiàn)許多心理問(wèn)題，甚至對(duì)治療和護(hù)理有抵觸情緒，對(duì)治療的結(jié)果有更大的期望值，再加上留置胃管本身會(huì)引起患者許多主觀感覺(jué)的不適，導(dǎo)致患者置管后不配合，不遵從醫(yī)囑自行拔管[6]。

3.1.3 情緒：煩躁患者的拔管率明顯高于情緒較平靜患者，這可能的原因是心境平靜的患者對(duì)于疾病的認(rèn)知和治療有良好心態(tài)，能夠配合醫(yī)生進(jìn)行治療，正確面對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)出現(xiàn)的不適癥狀能及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)處理或減輕留置胃管所帶來(lái)的刺激與不適，故出現(xiàn)自行拔管的幾率減少。而情緒急躁的患者更容易出現(xiàn)依從性降低，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)抵觸情緒，從而對(duì)留置胃管出現(xiàn)的不適耐受性差，故而出現(xiàn)拔管的例數(shù)明顯升高。

3.1.4 患者對(duì)疾病知情情況 不知曉病情的患者的拔管率明顯高于知曉病情的患者，究其原因，對(duì)于不知曉病情的患者，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法對(duì)患者解釋病情，易發(fā)生不被患者理解及溝通協(xié)調(diào)不當(dāng)?shù)那闆r。進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)理人員也很難確切的進(jìn)行告知，致使他們對(duì)留置胃管的目的、意義及重要性缺乏充分了解。另外，晚期患者病情容易出現(xiàn)反復(fù)，病情加重使患者對(duì)治療失去信心，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、抑郁、悲觀、抵觸等情緒，致使發(fā)生自行拔管的幾率增加。

3.2 自行拔管的時(shí)間因素分析

3.2.1 晚上出現(xiàn)自行拔管的例數(shù)明顯高于日間:本研究晚上出現(xiàn)自行拔管11例，明顯高于日間出現(xiàn)的例數(shù)5例(P<0.05)，這是由于患者在夜間易出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，極易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙[7，8]。另外，夜間護(hù)士值班人員少，患者家屬陪伴人員減少，有不適癥狀時(shí)，不能充分轉(zhuǎn)移其注意力，患者更易出現(xiàn)不適癥狀的加劇，因此容易出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象。

3.2.2 胃管留置時(shí)間1周內(nèi)自行拔管幾率較高:研究發(fā)現(xiàn)胃管留置一周以內(nèi)出現(xiàn)的拔管率較高，分析原因：患者在留置胃管初期，對(duì)胃管的耐受性較低，對(duì)刺激較敏感；而留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者，隨著胃管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸適應(yīng)了帶管狀態(tài)，對(duì)胃管耐受程度較高，因此發(fā)生自行拔管的幾率減小。

3.3 護(hù)理

3.3.1 在臨床中應(yīng)關(guān)注老齡、伴有疼痛、情緒波動(dòng)較大的、急躁患者，對(duì)于不知道病情的患者要和家屬共同商量解決，調(diào)動(dòng)其家屬的積極性，根據(jù)患者的情況，進(jìn)行個(gè)性宣教，且醫(yī)護(hù)人員和家屬的口徑要保持一致，最終達(dá)到使患者能認(rèn)識(shí)到胃管的重要性，增加其依從性的目的。對(duì)于情緒急躁的患者要有耐心，做好其心理護(hù)理及安慰，和家屬一起協(xié)同護(hù)理，關(guān)注患者的疼痛與不適，多陪伴患者，同時(shí)注意應(yīng)用分散其注意力，減輕不適，提高對(duì)胃管的耐受性。

3.3.2 加強(qiáng)舒適護(hù)理：舒適護(hù)理能有效降低留置胃管患者負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)更加關(guān)注晚期患者的舒適度，及時(shí)做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔，增加患者口腔舒適感[9]。對(duì)胃管固定材料及固定方式提出不適的患者，及時(shí)給與更換固定材料、變換固定方式。主動(dòng)滿足患者需求，減輕疼痛和留置胃管引起的不適。提升護(hù)理人員防范意識(shí)及判斷能力，對(duì)管道作出預(yù)見(jiàn)性評(píng)估，盡量減少患者自行拔管現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3.3 加強(qiáng)巡視及夜間護(hù)理，加強(qiáng)患者的宣教，使患者認(rèn)識(shí)到留置胃管的重要性：本次研究表明，護(hù)士應(yīng)重視留置胃管1周以內(nèi)的患者的護(hù)理，多和患者溝通交流，給予充分的理解和心理安慰，對(duì)胃管造成的不適及時(shí)處理。雖然本次研究留置胃管在1周以上的患者出現(xiàn)自行拔管的幾率減小，但在臨床中有研究顯示，隨著留置胃管時(shí)間的延長(zhǎng)，硅膠管的質(zhì)量逐漸下降，胃管對(duì)鼻黏膜刺激程度隨時(shí)間延長(zhǎng)而加重，對(duì)于長(zhǎng)期留置胃管的患者，更換胃管的時(shí)間以3周最佳[10]。因此為保持胃管的有效性，減少對(duì)黏膜刺激，應(yīng)及時(shí)評(píng)估胃管的治療作用，根據(jù)病情需要及時(shí)拔除胃管，減少胃管留置時(shí)間，以減輕患者痛苦。

3.3.4 認(rèn)真對(duì)待自行拔管現(xiàn)象，科學(xué)評(píng)估個(gè)體對(duì)重新置管的需求，減少胃管重置率：腫瘤晚期患者由于生活能力低下，進(jìn)食差，一旦自行拔管后，重新置管率較高。哥倫比亞大學(xué)附屬斯坦福德醫(yī)院的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，意外拔管后重新插管的患者不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且病死率和感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未發(fā)生意外拔管的患者[11]。因此，對(duì)每位醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)胃管重新置管的危害非常重要，患者一旦自行拔管，值班醫(yī)師及護(hù)士不要急于重新插管，應(yīng)上報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師，主管醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，系統(tǒng)評(píng)估重新置管的利與弊，謹(jǐn)慎決策是否需要重新置管，減少重新置管的盲目性，減輕患者痛苦，提高腫瘤晚期患者的生存質(zhì)量。

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項(xiàng)目來(lái)源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃(編號(hào)：11276154)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院疼痛康復(fù)科(陳璐)，病案室(李書梅)；河北省胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(楊冬梅)

R 473.5

A

1002-7386(2014)12-1901-03

2014-01-09)