階段改變模式在2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測中的應(yīng)用

龐旭哲 呂會新 劉素波 康麗娟 劉富德 胡亞萍

·護(hù)理研究·

階段改變模式在2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測中的應(yīng)用

龐旭哲 呂會新 劉素波 康麗娟 劉富德 胡亞萍

目的探討以階段改變模式為指導(dǎo)的健康教育在幫助2型糖尿病患者建立自我血糖監(jiān)測行為中的作用。方法選擇門診110例2型糖尿病患者作為研究對象，隨機(jī)分干預(yù)組和對照組，每組55例。干預(yù)組接受與行為轉(zhuǎn)變階段相匹配的護(hù)理干預(yù)措施，對照組接受單純的血糖監(jiān)測知識教育。結(jié)果干預(yù)后2組患者自我血糖監(jiān)測行為比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，處理因素與隨訪時(shí)間存在交互效應(yīng)，說明隨時(shí)間推進(jìn)，2組干預(yù)效果差異顯著(P<0.05)，2組糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)達(dá)標(biāo)率，干預(yù)組大于對照組(P<0.05)；低血糖發(fā)生率干預(yù)組小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論分階段改變模式對2型糖尿病患者建立自我血糖監(jiān)測行為有促進(jìn)作用，良好的自我血糖監(jiān)測能有效地保障2型糖尿病患者血糖安全達(dá)標(biāo)。

糖尿病，2型；健康教育；自我血糖監(jiān)測

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要長期進(jìn)行有效控制和治療。而自我血糖監(jiān)測是糖尿病患者監(jiān)測病情的重要手段。自我血糖監(jiān)測依從性的高低與糖尿病的治療效果直接相關(guān)。因此，許多國內(nèi)外機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南中均建議所有的糖尿病患者都應(yīng)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測[1]。但研究顯示，糖尿病患者的院外自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀不容樂觀[2]。如何提高糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的依從性成為醫(yī)務(wù)人員需要解決的重大問題。階段性改變模式在改變糖尿病患者行為中取得了很好的效果[3]。該模式把行為改變的發(fā)生分成無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行為期、維持期等5個(gè)階段[4]。針對處于不同階段患者采用與之相匹配的策略方法，多方引導(dǎo)，促進(jìn)其行為發(fā)生形成與建立。本研究自2012年8月至2013年5月，將以階段改變模式為理論指導(dǎo)的干預(yù)教育應(yīng)用于55例糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月至2013年5月在我科門診就診的110例2型糖尿病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿??；(2)能用言語表達(dá)；(3)使用胰島素降糖，注射方案2次/d，時(shí)間≥5個(gè)月；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純飲食、藥物、強(qiáng)化胰島素治療者。(2)嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能不全者。并用隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對照組，每組55例。干預(yù)組中，男39例，女16例；年齡45～65歲，平均年齡(53±5)歲。對照組中，男40例，女15例；年齡42～67歲，平均年齡(50±6)歲。2組一般資料具有可比性。

1.2 干預(yù)組 干預(yù)組由糖尿病專業(yè)醫(yī)生1名、糖尿病?？谱o(hù)士2名和剛參加工作的護(hù)理專業(yè)研究生2名共同組成。研究初期對參與研究小組成員就基本情況調(diào)查、隨診和干預(yù)教育方法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。糖尿病專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)患者糖尿病知識的教育、護(hù)理干預(yù)和定期隨診；護(hù)理專業(yè)研究生負(fù)責(zé)隨訪通知和數(shù)據(jù)錄入。干預(yù)組患者接受與行為階段匹配的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)教育時(shí)間為10周，隨訪為6個(gè)月。

1.2.1 前意圖、意圖兩個(gè)階段：護(hù)理干預(yù)2周。在這兩個(gè)階段主要向患者講述糖尿病的危害性與提高預(yù)防的重要性，以及進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的必要性，提高患者進(jìn)行自我管理、自我血糖監(jiān)測的意識，促使其行為的改變。

1.2.2 準(zhǔn)備階段：干預(yù)時(shí)間4周。幫助糖尿病患者發(fā)現(xiàn)自我血糖監(jiān)測過程中的心理、行為等方面的障礙，正確進(jìn)行利弊評估。便攜式血糖儀的操作，通過幻燈片講解、觀看錄像、一對一個(gè)體化示范教育等方法，來解除患者技術(shù)障礙，購買血糖儀。并通過訪談和家屬參與確定目標(biāo)，開始進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測。

1.2.3 行動期：干預(yù)時(shí)間4周。幫助患者制定血糖監(jiān)測頻率，發(fā)放專用監(jiān)測記錄本→回家執(zhí)行血糖監(jiān)測→門診定期隨訪行為評價(jià)→改進(jìn)不正確行為→繼續(xù)回家實(shí)施。逐步使患者建立并養(yǎng)成自我監(jiān)測血糖的良好行為。同時(shí)鼓勵患者家屬進(jìn)行監(jiān)督，以便更好地幫助患者進(jìn)行改變。

1.2.4 維持期：隨診6個(gè)月。通過每月隨訪、監(jiān)督，并針對不同情況給予指導(dǎo)和反饋。鼓勵、強(qiáng)化已建立的良好行為。

1.3 對照組 護(hù)理干預(yù)時(shí)間為6周，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。要求完成血糖監(jiān)測知識的學(xué)習(xí)教育和床旁血糖儀操作實(shí)踐。時(shí)間1次/周，30 min/次，共6周，教育后發(fā)放血糖監(jiān)測日記。干預(yù)完成后進(jìn)行隨訪，1次/月，共6次，隨訪具體方式與內(nèi)容祥見下面的隨訪方法。

1.4 觀察指標(biāo) 患者的自我血糖監(jiān)測行為：包括每周定期規(guī)范監(jiān)測血糖，記錄每次血糖監(jiān)測值，感覺不舒服時(shí)，增加血糖次數(shù)。在干預(yù)后對兩組患者自我血糖監(jiān)測執(zhí)行情況進(jìn)行隨訪。代謝指標(biāo)包括：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率。

1.5 研究工具 自行設(shè)計(jì)患者基本情況調(diào)查表：包括姓名、性別、年齡、體重指數(shù)、學(xué)歷、醫(yī)療方式、收入、職業(yè)、HbA1c等內(nèi)容。血糖監(jiān)測日記用于患者自行登記每日進(jìn)行血糖測定的實(shí)際情況和低血糖發(fā)生情況。

1.6 隨訪 1～5月對患者自我血糖監(jiān)測的實(shí)踐情況進(jìn)行隨訪。第6個(gè)月對患者自我血糖監(jiān)測行為和HbA1c達(dá)標(biāo)率等代謝指標(biāo)進(jìn)行隨訪。2組患者均為每月門診隨訪1次。隨訪前首先電話通知患者，形式以小組討論或座談會為主。對于不能參加者，通過上門走訪的方法以獲得有效資料。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后2組自我血糖監(jiān)測行為的隨訪情況 干預(yù)組有2例退出研究，失訪率為3.6%；對照組55例全部完成相關(guān)研究。第2～6月2組患者隨訪情況比較：自我血糖監(jiān)測實(shí)踐行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同組組內(nèi)比較：干預(yù)組自我血糖監(jiān)測行為在干預(yù)后第4～6個(gè)月優(yōu)于第1～3個(gè)月。對照組干預(yù)后第1、2個(gè)月優(yōu)于第3～6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組自我血糖監(jiān)測行為優(yōu)于對照組(F=20.979，P<0.01)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同的隨訪時(shí)間與分組之間存在交互效應(yīng)(F=81.505，P<0.01)，這說明隨著時(shí)間的延長，2組患者自我血糖監(jiān)測行為差異顯著，干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)后自我血糖監(jiān)測行為隨訪情況比較 分,

注：*主效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量；#2組同一時(shí)間比較的統(tǒng)計(jì)量；△交互效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量

2.2 干預(yù)后2組患者代謝情況比較 干預(yù)后2組患者HbA1c進(jìn)行比較，干預(yù)組患者達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對照組(P<0.05)。干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)后HbA1c達(dá)標(biāo)率和低血糖發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

階段性改變模式理論把行為的發(fā)生和改變分為5期，即無意圖期(我沒想過改變)、意圖期(我正打算改變，但依然不確定)、準(zhǔn)備期(我正準(zhǔn)備進(jìn)行改變)、行動期(我正在改變)和維持期(我已改變了一些時(shí)候了)。前意圖、意圖階段通過對自我血糖監(jiān)測必要性和重要性的講解，來激發(fā)出患者的自身潛能，使其逐步意識到：作為一名糖尿病患者，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測是必需的。對處于準(zhǔn)備期的患者，護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)是幫助患者解決血糖監(jiān)測方面存在的技術(shù)與知識問題，如：便攜式血糖儀的使用問題。一定要教會患者如何使用便攜式血糖儀，并確定其能熟練操作?？捎檬窘膛c反示教的方法，以堅(jiān)定患者開始實(shí)踐監(jiān)測血糖行為的信心。行動期、維持期患者，關(guān)鍵護(hù)理干預(yù)是肯定、鼓勵患者的行為，并長期正性反饋，使行為堅(jiān)持長久。如每月隨訪時(shí)在小組討論會上分享成就：血糖達(dá)標(biāo)、無低血糖發(fā)生等?？傊?，針對患者在建立自我血糖監(jiān)測行為漸進(jìn)過程中的心理、行為特點(diǎn)，初步探索了與不同階段相匹配的干預(yù)措施，進(jìn)行有效干預(yù)。幫助指導(dǎo)糖尿病患者逐步由前意圖階段、意圖階段過渡到準(zhǔn)備行動階段、行動階段，最后進(jìn)入維持階段，最終達(dá)到幫助患者建立起進(jìn)行自我血糖監(jiān)測良好行為的目的。

第2～6月2組的自我血糖監(jiān)測行為之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，本研究對教育干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)患者的自我血糖監(jiān)測行為做了動態(tài)調(diào)查跟蹤，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，動態(tài)評價(jià)了干預(yù)因素在時(shí)間變化方面對研究結(jié)果的影響[5]。結(jié)果顯示：對照組的患者隨訪4個(gè)月后，患者自我血糖監(jiān)測行為由15次/月，降至10次/月，而干預(yù)組在隨訪第3個(gè)月后，自我血糖監(jiān)測行為由16次/月，開始不斷增加，并維持在≥24次/月的水平。2組間行為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就表明，以分階段改變理論為基礎(chǔ)的教育方法對幫助糖尿病患者培養(yǎng)、建立自我血糖監(jiān)測行為效果顯著；而且行為效果不受時(shí)間推移的影響，具有良好的遠(yuǎn)期效果。這與吳麗萍等[6]同類研究在足部自護(hù)行為的應(yīng)用效果一致。也充分證明了以階段改變模式為指導(dǎo)制訂的干預(yù)方案對改善患者的自我血糖監(jiān)測行為效果顯著，提高了患者依從性。

糖尿病患者自我血糖監(jiān)測知識缺乏，對自我血糖監(jiān)測的重要性認(rèn)識嚴(yán)重不足，導(dǎo)致血糖監(jiān)測依從性差[2]。糖尿病治療最重要的是控制慢性并發(fā)癥的發(fā)生，因此為降低糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格控制患者的血糖。然而，嚴(yán)格控制血糖可能會增加糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。而避免糖尿病患者嚴(yán)重低血糖發(fā)生的最有效手段就是加強(qiáng)患者的自我血糖監(jiān)測[7]。在糖尿病治療中，通過良好的自我血糖監(jiān)測，患者可以清楚地知道血糖升高和低血糖的發(fā)生情況，明確自己是否陷入危險(xiǎn)區(qū)域，有助于及時(shí)指導(dǎo)藥物和生活方式的糾正。使自己遠(yuǎn)離血糖危險(xiǎn)區(qū)域，達(dá)到治療目標(biāo)，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)組通過培養(yǎng)、建立良好的自我血糖監(jiān)測行為，改善代謝指標(biāo)，提高HbA1c達(dá)標(biāo)率，降低低血糖發(fā)生率。陳曉梅[8]研究發(fā)現(xiàn)良好的自我血糖監(jiān)測行為對促進(jìn)患者的代謝指標(biāo)改善具有較好的效果。本研究也證實(shí)了這一效果；同時(shí)肯定了良好的自我血糖監(jiān)測行為，在改善糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率和降低低血糖發(fā)生的中長期效果。

1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3：62-72.

2 程捷，萬斌，李雯霞，等.影響2型糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性相關(guān)因素調(diào)查分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27：1654-1656.

3 樓青青，徐玉斕，楊麗黎.階段改變模式在糖尿病患者行為改變中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2007，42：420-421.

4 Prochaska JO,Diclement CC,Norcross JC.In search of how people change.AM Psychol,1992,47:1102-1114.

5 郭晉，胡良平，高輝.如何認(rèn)識重復(fù)測量設(shè)計(jì)怎樣在藥物應(yīng)用與監(jiān)測研究中正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)(八).中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6：118-120.

6 吳麗萍，李亞潔，張綴琴.行為改變理論在2型糖尿病患者足部自護(hù)行為中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2009，44：1086-1088.

7 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會主編.中國2型糖尿病防治指南2010年版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.10-13.

8 陳曉梅.自我血糖監(jiān)測對2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的影響.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21：732-733.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.064

項(xiàng)目來源:石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號：121461393)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

R 587.1

A

1002-7386(2014)12-1894-03

2013-12-30)