糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肝素預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的臨床觀察

趙燕 趙延濤 王國(guó)強(qiáng) 宋耕

·論著·

糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肝素預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的臨床觀察

趙燕 趙延濤 王國(guó)強(qiáng) 宋耕

目的探討糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肝素預(yù)防后發(fā)障的效果。方法對(duì)2011年7月至2012年12月在行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病患者108眼隨機(jī)分為試驗(yàn)組(50眼)組和對(duì)照組(58眼)，在超聲乳化術(shù)中，試驗(yàn)組在BSS液中加入50 U/ml的肝素，對(duì)照組用BSS液進(jìn)行水分離，觀察并比較2組術(shù)后角膜、前房反應(yīng)、眼壓及晶狀體后囊混濁情況。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組發(fā)生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級(jí)，5眼后囊混濁1級(jí)；對(duì)照組發(fā)生后囊混濁26眼，其中有7眼后囊混濁2級(jí)，19眼后囊混濁1級(jí)。試驗(yàn)組后囊混濁發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)中水分離液應(yīng)用肝素可減少早期前房反應(yīng)，并降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

糖尿病；肝素；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的日益普及，對(duì)糖尿病性白內(nèi)障進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，雖然超聲乳化術(shù)具有切口小、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，但白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁已成為影響糖尿病患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力恢復(fù)的突出問(wèn)題。許多臨床資料顯示，糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生后囊混濁的發(fā)生率為10.0%～57.7%，且隨時(shí)間的推移而增加[1]。亦有報(bào)道術(shù)中應(yīng)用肝素可以減輕手術(shù)操作造成的眼部組織炎性反應(yīng)，并有效的降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[2]。為探討白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用肝素對(duì)糖尿病患者發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將2011年7月至2012年12月在我院行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病患者108眼分為2組，試驗(yàn)組50眼，其中男18眼，女32眼；年齡56～78歲，平均69歲。對(duì)照組58眼，其中男22眼，女36眼；年齡57～81歲，平均72歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)我院眼科住院患者，同一治療組完成手術(shù)。(2)患者有糖尿病病史，且術(shù)前空腹血糖均在7.5 mmol/L以下。(3)植入愛(ài)爾康折疊型人工晶體。

1.3 手術(shù)方法 取平臥位，表面麻醉，做角膜緣的隧道式切口及輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離(試驗(yàn)組用含有50 U/ml的肝素BBS液，對(duì)照組用BBS液，水分離液量均為5 ml)，注入黏彈劑超聲乳化吸除晶體核，助吸殘留皮質(zhì)及黏彈劑，后囊拋光，植入人工晶體。吸除前房?jī)?nèi)的黏彈劑、色素及有機(jī)雜質(zhì)，閉合手術(shù)切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 (1)術(shù)畢涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并給予慶大霉素注射液2萬(wàn)U+地塞米松注射液1 mg半球后注射。(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼6次/d，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼2次/d。(3)如遇前房滲出嚴(yán)重者，隔日地塞米松注射液1mg半球后注射。

1.5 術(shù)后觀察 分別于手術(shù)后1、3、7、14 d和1、3、6個(gè)月在裂隙燈顯微鏡下觀察并比較兩組術(shù)眼的角膜、前房反應(yīng)、眼壓及晶狀體后囊混濁度情況。后囊混濁分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：后囊無(wú)混濁；1級(jí)：后囊輕度混濁，眼底能看清；2級(jí)：后囊中度混濁，眼底部分模糊；3級(jí)：后囊明顯混濁，眼底不能窺見(jiàn)或周邊部環(huán)狀皮質(zhì)增生[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用確切概率法和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后角膜反應(yīng) 術(shù)后7 d內(nèi)2組均有不同程度的角膜水腫，經(jīng)藥物處理后均在7 d內(nèi)消失。術(shù)后隨診6月，角膜均透明。

2.2 術(shù)后前房反應(yīng) 術(shù)后第1天試驗(yàn)組有6眼(12.0%)出現(xiàn)前房反應(yīng)(Tyndall≥+)，對(duì)照組32眼(55.2%)出現(xiàn)前房反應(yīng)(Tyndall≥+)，術(shù)后第1天2組間前房反應(yīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后14 d。

2.3 眼壓 術(shù)后第1、3、7天由同一人在同一時(shí)間測(cè)定眼壓，每天2次，取平均值，結(jié)果2組眼壓均在正常范圍。

2.4 后囊混濁情況 術(shù)后1月內(nèi)試驗(yàn)組僅發(fā)生3眼后囊混濁1級(jí)，對(duì)照組5眼后囊混濁1級(jí)，1眼后囊混濁2級(jí)后囊混濁發(fā)生率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組發(fā)生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級(jí)，5眼后囊混濁1級(jí)；對(duì)照組26眼，其中有,7眼后囊混濁2級(jí)，19眼后囊混濁1級(jí)。試驗(yàn)組后囊混濁發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.7271，P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組術(shù)后1個(gè)月后囊混濁程度比較 眼(%)

表2 2組術(shù)后6個(gè)月后囊混濁程度比較 眼(%)

3 討論

隨著生活水平的提高，糖尿病已成為我國(guó)的一種常見(jiàn)病，而白內(nèi)障患者中糖尿病患者所占比例也不斷地增加，由于其特有的病理生理特點(diǎn)[4]，其白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等一直是眼科醫(yī)生所關(guān)心和研究的問(wèn)題。后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后形成的晶狀體后囊混濁，已成為現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后影響視力的重要因素[5]。目前治療后發(fā)性白內(nèi)障最常用的方法是YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)，但對(duì)于糖尿病患者容易發(fā)生激光治療的并發(fā)癥，如：虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等，因此，尋找安全、有效的預(yù)防措施是非常必要的。

后發(fā)性白內(nèi)障的形成是白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊和赤道部囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞向非細(xì)胞成分的后囊膜增殖、移行、分化及修復(fù)的結(jié)果，從而導(dǎo)致囊膜增生和纖維化，位于視軸區(qū)的細(xì)胞和纖維成分可引起入射光的散射和入射光高度減弱，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的視覺(jué)質(zhì)量[6]。有基礎(chǔ)研究表明：手術(shù)創(chuàng)傷、血-房水屏障的破壞所致的炎性反應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等都參與了這一過(guò)程[6]。它的形成與殘留的上皮細(xì)胞數(shù)量，殘留皮質(zhì)多少，手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后炎性反應(yīng)輕重有關(guān)[7]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，合并糖尿病也是術(shù)后后囊混濁的重要因素[8]。藥物抑制后囊混濁的形成主要是通過(guò)在前房使用抗增生性藥物抑制晶狀體上皮細(xì)胞增生，但同時(shí)又要考慮該藥物對(duì)眼內(nèi)正常細(xì)胞的毒性，尤其是對(duì)角膜內(nèi)皮和血-房水屏障功能的影響[9，10]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，肝素能減少血小板、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的黏附沉著，阻礙粒細(xì)胞活化，減少炎性反應(yīng)，減輕眼內(nèi)纖維蛋白滲出及虹膜后粘連[11,12]。臨床試驗(yàn)中有用含肝素(20 U/ml)和地塞米松(8 μg/ml)的灌注液水分離，抑制后發(fā)性白內(nèi)障且不會(huì)增加術(shù)后前房出血。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，肝素類(lèi)藥物甘糖脂(0.8 mg/ml)灌注對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障有抑制的作用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[12]。

本實(shí)驗(yàn)觀察到2組角膜水腫的程度和持續(xù)時(shí)間相近，而且在2組手術(shù)中或術(shù)后未發(fā)生前房出血，說(shuō)明(50 U/ml)肝素對(duì)角膜沒(méi)有毒性，且雖然肝素有致出血的傾向，但此濃度的肝素不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血。術(shù)后第1天觀察試驗(yàn)組的術(shù)后前房反應(yīng)程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明肝素可以有效地減輕眼內(nèi)的炎性反應(yīng)及人工晶體的異物反應(yīng)，進(jìn)一步抑制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，我們還觀察了術(shù)后第1、3、7天的眼壓情況，2組均未出現(xiàn)眼壓升高的現(xiàn)象，說(shuō)明了此濃度肝素不會(huì)引起眼壓的波動(dòng)。在對(duì)后囊混濁的6個(gè)月的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)2組間后囊混濁發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組后囊混濁的發(fā)生率和混濁的程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但試驗(yàn)組也出現(xiàn)了后囊混濁的病例，且隨著時(shí)間的推移呈增多的趨勢(shì)，說(shuō)明了肝素并不能完全防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，而僅能減少早期前房反應(yīng)，并降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

綜上所述，糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)中應(yīng)用(50 U/ml)肝素作為水分離液是安全、有效的，它可以降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者術(shù)后視力的恢復(fù)，但它并不能完全防止后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

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1002-7386(2014)12-1833-03

2014-01-13)