人工鼻在氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

羅玉君，黃立搜，洪 磊

(浙江省中山醫(yī)院，浙江杭州 310005)

建立人工氣道是解除上呼吸道梗阻、搶救危重患者生命的重要措施之一。行氣管切開(kāi)術(shù)后患者上呼吸道的加溫、加濕生理功能被阻斷，吸入干燥、未經(jīng)處理、有雜質(zhì)的空氣可使下呼吸道黏液分泌增加，同時(shí)伴有清除黏液分泌物的能力下降，分泌物非常黏稠及痰痂容易形成，甚至造成肺不張、肺塌陷、氣體交換能力喪失、氣道嚴(yán)重阻塞，出現(xiàn)肺部嚴(yán)重感染[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，氣管切開(kāi)有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣患者，氣道應(yīng)用濕化裝置對(duì)吸入空氣進(jìn)行加溫、加濕均持肯定意見(jiàn)，但比較不同濕化裝置應(yīng)用效果的臨床研究卻非常少。2010年1月至2012年5月，本院ICU對(duì)35例氣管切開(kāi)術(shù)后患者采用人工鼻濕化，并與呼吸機(jī)自帶濕化器濕化方式進(jìn)行臨床效果比較，現(xiàn)結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院ICU經(jīng)氣管切開(kāi)術(shù)行機(jī)械通氣>48 h的重癥患者；ICU室內(nèi)溫度22～25℃，濕度50%；患者監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參加。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡27～61歲；氣管切開(kāi)時(shí)間(8.8±1.2)d；患者合并多種疾病，其中呼吸衰竭35例、重癥胰腺炎2例、多器官功能衰竭5例、慢性阻塞性肺疾病3例、重大手術(shù)4例。觀察組：男19例，女16例；年齡22～64歲；氣管切開(kāi)時(shí)間(8.5±1.1)d；患者合并多種疾病，其中呼吸衰竭35例、重癥胰腺炎1例、多器官功能衰竭7例、慢性阻塞性肺疾病2例、重大手術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、病種、病情危重程度、氣管切開(kāi)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 濕化方法 采用同型號(hào)的呼吸機(jī)及呼吸管路，兩組基礎(chǔ)呼吸道管理技術(shù)相同，包括靜脈應(yīng)用痰液稀釋藥品(氨溴索注射液30 mg靜脈注射2次/d)，吸痰、翻身叩背等。

1.2.1 觀察組 采用人工鼻持續(xù)氣道濕化過(guò)濾，即用人工鼻連接于氣管套管口，12 h更換1次，如有污染隨時(shí)更換。按需進(jìn)行吸痰、翻身叩背，必要時(shí)進(jìn)行氣道沖洗及傾倒管路積水等。

1.2.2 對(duì)照組 采用呼吸機(jī)本身所帶加溫濕化裝置。按需進(jìn)行吸痰、翻身叩背，必要時(shí)進(jìn)行氣道沖洗、傾倒管路積水及更換蒸餾水。

1.3 評(píng)價(jià)方法 人工氣道期間，記錄日吸痰、沖洗、換(倒)水、翻身叩背及其他護(hù)理的次數(shù)、時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)吸痰時(shí)觀察患者痰液的性狀、量、痰痂是否形成等情況。依照Suzukawa等的標(biāo)準(zhǔn)[3]，將痰液性狀分級(jí)，稀薄: 吸痰結(jié)束后吸痰管上基本無(wú)分泌物附著；中等: 吸痰結(jié)束后，有分泌物黏附在吸痰管壁上，但易被等滲鹽水沖洗掉；黏稠:吸痰結(jié)束后，有分泌物黏附在吸痰管壁上，而且不易被等滲鹽水沖洗掉。所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用：每例患者按開(kāi)始建立人工氣道至撤除人工氣道期間就人工氣道管理所產(chǎn)生的總費(fèi)用除以建立人工氣道的總天數(shù)，但不包括因肺部感染等并發(fā)癥而額外增加的其他診療收費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人工氣道期間每例每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組人工氣道期間每例每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)比較

2.2 兩組患者人工氣道期間相關(guān)護(hù)理和材料費(fèi)用比較 每例患者每日護(hù)理和材料費(fèi)用，觀察組(134.6±10)元、對(duì)照組(191.2±24)元，經(jīng)比較，t=-12.8789,P<0.05。

2.3 兩組患者人工氣道期間痰液性狀分級(jí)及吸痰效果的比較 觀察組未發(fā)現(xiàn)痰痂形成，對(duì)照組6例痰痂形成，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.025。痰液性狀分級(jí)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者人工氣道期間痰液性狀分級(jí)比較 例(%)

3 討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 中指出:不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道的氣體溫度達(dá)到37℃、相對(duì)濕度為100%。而臨床目前多采用濕化瓶濕化方法，該方法吸入氣體溫度與室溫相同，且為氣泡式濕化，溫度與濕度都很難達(dá)到指南要求，因而臨床濕化效果較差。人工鼻作為被動(dòng)型濕熱交換器，能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加溫和濾過(guò)功能，即在人工氣道上接人工鼻可相對(duì)封閉氣道，將患者呼出氣體中的熱和水氣收集保留，減少水分蒸發(fā)，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，氣體吸入更接近生理狀態(tài)。吸入氣體經(jīng)過(guò)人工鼻過(guò)濾網(wǎng)濾過(guò)后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，減少了外部細(xì)菌的侵入，降低肺部感染發(fā)生率，而且給應(yīng)用人工鼻的患者吸痰時(shí)，不必將人工鼻拿掉，直接從中間的吸痰孔插入，既不會(huì)中斷吸氧又不增加污染機(jī)會(huì)，從而減輕工作強(qiáng)度、減少護(hù)理時(shí)數(shù)，同時(shí)也相應(yīng)降低相關(guān)費(fèi)用[4]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械輔助通氣的重癥患者來(lái)說(shuō)，雖然需定期更換人工鼻，承擔(dān)人工鼻的材料費(fèi)用，但卻能夠顯著地提高人工氣道的管理效能，氣道沖洗及傾倒管路積水的次數(shù)減少，顯著降低了其他材料費(fèi)用，患者就人工氣道管理所承受的總費(fèi)用亦顯著減少，這與覃麗娟[5]的報(bào)道一致。本文資料顯示，人工氣道期間每日各項(xiàng)護(hù)理次數(shù)及費(fèi)用觀察組低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；人工氣道期間，痰液性狀分級(jí)觀察組稀薄痰例數(shù)高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組未發(fā)現(xiàn)痰痂形成，對(duì)照組6例痰痂形成。說(shuō)明人工鼻在氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果較好。

參考文獻(xiàn)：

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[3] Suzukawa M,Usuda Y，Numata K.The effects of sputum characteristicson combining an unheated humidifier with a heat and moisture exchanging filter[J].Respir Care,1989,34(7):976-984．

[4] 黃桂桃，羅靈敏，肖曉娟.33例機(jī)械通氣病人人工氣道的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009，7(2A):304-305．

[5] 覃麗娟.人工氣道痰痂形成的預(yù)防及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(7B)：1867-1868．