鎖定鋼板固定聯(lián)合異體腓骨髓內(nèi)移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折的臨床療效分析

陳孝均，王 亮，牟曉慶，鄒永根，賀智榆，楊杰翔，陶 源，羅 成

老年肱骨近端骨折是臨床上比較常見的骨折之一，其骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，國外稱之為“unsolved fracture”[1]。伴有骨質(zhì)疏松的老年性肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折在臨床上處理棘手，因?yàn)楣钦厶帪榉鬯樾圆环€(wěn)定骨折，復(fù)位骨折后存在嚴(yán)重骨缺損，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生螺釘松動、肱骨頭再移位、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[2]。我科自2011年1月～2012年10月采用鎖定鋼板固定聯(lián)合同種異體腓骨段髓內(nèi)移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折20例，并進(jìn)行定期隨訪，本研究所用同種異體骨段由湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司提供； 本研究均取得所有使用同種異體骨段的受試者及其家屬的知情同意，并簽字確認(rèn)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。現(xiàn)將此20例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該手術(shù)方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組20例，男性8例，女性12例； 年齡60～75歲，平均(67.2±4.3)歲。致傷原因： 跌傷15例，道路交通傷3例，運(yùn)動傷2例。所有患者入院后常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片照射(圖1a)，術(shù)前常規(guī)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建(圖1b、c)，觀察骨折塊移位情況。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評判，本組病例骨折類型為肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折[3-4]，其中Ⅲ部分骨折11例，Ⅳ部分骨折9例，均有不同程度骨質(zhì)疏松?；加懈哐獕?例，糖尿病5例，肺部疾病2例，肝腎功能障礙2例，其中同時合并2種以上內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者6例。合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，頭部損傷2例，髖部骨折1例。對伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者先行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。對于多發(fā)傷，根據(jù)傷情同期或分期處理。在行骨折手術(shù)治療同時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，改善骨的質(zhì)量利于內(nèi)固定的牢靠，促進(jìn)骨折愈合，縮短治療時間。

2 手術(shù)方法[5]

采用氣管插管全麻下手術(shù)，患者取“沙灘椅”位，患側(cè)肩后墊薄枕，患肢置于手術(shù)臺邊緣。切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到頭靜脈后向外側(cè)牽開，暴露三角肌胸大肌肌間隙。在聯(lián)合腱外側(cè)切開胸鎖筋膜，保留近端的喙肩韌帶，從胸大肌止點(diǎn)上緣向遠(yuǎn)端切開1～2cm。暴露肱骨近端骨折，清除血凝塊。在胸大肌深面找到肱二頭肌長頭肌腱，這是辨認(rèn)大、小結(jié)節(jié)及其附著的肩袖組織的重要解剖結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)外展位牽引，暴露三角肌下間隙，進(jìn)行骨折近端操作。經(jīng)肩袖在大、小結(jié)節(jié)附著處穿入縫線，利用縫線將大、小結(jié)節(jié)骨折塊提起，用骨膜剝離器將塌陷的肱骨頭撬起復(fù)位。根據(jù)骨缺損程度和遠(yuǎn)端髓腔直徑，選擇直徑2～3cm同種異體腓骨段經(jīng)移位的結(jié)節(jié)處插入髓腔，直至移植腓骨近端位于肱骨頭外側(cè)軟骨下(圖2a)。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下，將移植的異體腓骨段向內(nèi)側(cè)推壓，從而使肱骨頭外側(cè)抬起、內(nèi)側(cè)與肱骨干骨皮質(zhì)貼合。觀察同種異體腓骨段周圍遺留空隙大小，利用自體碎骨塊或同種異體松質(zhì)骨顆粒填充。利用縫線牽拉解剖復(fù)位大、小結(jié)節(jié)，克氏針臨時固定，C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折對位對線良好。選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，將其置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，防止損傷旋肱前動脈的升支，調(diào)整鋼板高度與大結(jié)節(jié)高度相平或接近，但不能超過大結(jié)節(jié)高度，以防術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊痛。確定鋼板位置后，先于滑動孔植入1枚拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合(圖2b)，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整鋼板高度合適后，在近端按順序依次植入貫穿移植的異體腓骨段與肱骨頭的鎖定螺釘，遠(yuǎn)端亦植入3～4枚鎖定螺釘。最后將預(yù)先穿過接骨板小孔的大、小結(jié)節(jié)處縫合線打結(jié)固定于鋼板上，加強(qiáng)修復(fù)肩袖(圖2c)。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳，肱骨頭高度恢復(fù)，大、小結(jié)節(jié)位置滿意，移植的異體腓骨段填塞、支撐滿意，內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)被動活動可。沖洗止血后，逐層關(guān)閉切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后在專業(yè)理療師指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的被動和主動功能鍛煉。每日患肢持續(xù)被動訓(xùn)練(CPM)機(jī)輔助下前屈活動2～3h。出院后，指導(dǎo)患者進(jìn)行家中拉伸練習(xí)、前舉和外旋活動。影像學(xué)及臨床證實(shí)骨折骨性愈合后進(jìn)行患肢力量訓(xùn)練。并參考劉曉華等[6]肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)方案，制定相對個體化的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計劃。在整個康復(fù)過程中，鼓勵進(jìn)行患側(cè)肘、腕、手等各關(guān)節(jié)主、被動活動及前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間1.5～3.5h，平均(2.0±0.4)h，術(shù)中失血量150～600ml，平均(250±80)ml。切口均Ⅰ期愈合，骨折均達(dá)到或接近解剖復(fù)位。20例均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。患者隨訪12～24個月，平均(17.2±2.4)個月，骨折均全部愈合，愈合時間18～26周，平均(22.1±2.2)周，無大、小結(jié)節(jié)發(fā)生再移位，無肱骨頭移位或壞死，無明顯排異反應(yīng)，無螺釘松動、拔出、切割。術(shù)中頸干角132.4°～139.7°，平均為136.5°±2.1°； 末次隨訪頸干角129.8°～136.9°，平均為134.2°±1.0°，較術(shù)中略有丟失。術(shù)后1年，DASH評分2.0～56.0，平均13.0±0.5，SF-36評分30.0～97.0，平均86.0±0.9； 肱骨頭高度丟失1.5～4.8mm，平均(2.5±0.4)mm； 被動前屈平均150°±5.7°，主動前屈平均135°±3.7°，外旋平均55°±3.7°，內(nèi)旋平均18°±2.1°。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Neer’s評分評定： 優(yōu)10例，良6例，可3例，差1例； 優(yōu)良率80.0%。

討 論

肱骨近端的骨折發(fā)生率在所有骨折中占5%～9%，約75%發(fā)生于60歲以上的老年人[7]，其中NeerⅢ、Ⅳ部分骨折約占肱骨近端骨折的5%[8]。目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性和干骺端內(nèi)側(cè)壁粉碎性肱骨近端骨折仍然充滿了挑戰(zhàn)[9]。臨床上以鋼板內(nèi)固定或半肩置換術(shù)治療為主[10]。鎖定鋼板能夠通過分散和內(nèi)聚的角穩(wěn)定螺釘，提高骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中固定和抗拔出強(qiáng)度，因此鎖定鋼板被廣泛地應(yīng)用于臨床治療中[11-12]。Yang[13]認(rèn)為肱骨近端粉碎骨折采用鋼板內(nèi)固定治療是較好的治療方法之一。Hente等[14]報道35例肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分移位骨折采用鎖定鋼板治療，其優(yōu)良率為64%，認(rèn)為鎖定鋼板治療肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折是安全有效的。但單一使用鎖定鋼板，術(shù)后的并發(fā)癥(如肱骨頭壞死、內(nèi)側(cè)塌陷、內(nèi)固定松動等)發(fā)生率高達(dá)36%，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的老年患者中，其并發(fā)癥發(fā)生率竟高達(dá)57%，難以獲得滿意的臨床療效[15]。采取半肩置換與非手術(shù)治療相比，肩關(guān)節(jié)功能無明顯提高[16]。因此我們采用鎖定鋼板固定聯(lián)合異體腓骨髓內(nèi)移植治療老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折，通過髓內(nèi)支撐，增加肱骨近端骨量，增強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度和抗拔出能力，允許患者術(shù)后早期功能鍛煉。本組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)80.0%，無內(nèi)固定物松動發(fā)生。

肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折由于肱骨頭塌陷，復(fù)位后發(fā)生嚴(yán)重骨質(zhì)缺損，并缺少內(nèi)側(cè)支撐，術(shù)后肱骨頭內(nèi)側(cè)塌陷、內(nèi)固定松動發(fā)生率較高，且易發(fā)生骨不連[17-18]。一項多中心的研究認(rèn)為其中最重要的危險因素為內(nèi)翻復(fù)位后頸干角<120°[19]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，避免內(nèi)翻、重建內(nèi)側(cè)柱支撐可以明顯減少內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2,15,20]。Lee和Shin[21]同樣強(qiáng)調(diào)內(nèi)側(cè)柱支撐在應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重粉碎性骨折中的重要性。

我們在術(shù)中撬起肱骨頭，復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，將異體腓骨段植入髓腔(圖2a)，起到支撐肱骨頭，同時加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱的作用。這樣鎖定鋼板-移植腓骨段-螺釘共同構(gòu)成角穩(wěn)定復(fù)合體，共同支撐內(nèi)側(cè)距和肱骨頭，同時亦能縮短鎖定螺釘?shù)墓ぷ鏖L度和力臂[22]，從而減少骨與螺釘界面的微動，減少鋼板-螺釘結(jié)構(gòu)的應(yīng)力[23]。這是可靠、穩(wěn)定的固定老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折的安全有效的方法，有利于患者早期進(jìn)行患肢康復(fù)功能鍛煉，減少術(shù)后的關(guān)節(jié)囊黏連[5]。

髓內(nèi)腓骨段移植除了提供髓內(nèi)固定物的生物力學(xué)特性和重新創(chuàng)造內(nèi)側(cè)距外，也可以提高螺釘-骨質(zhì)界面的累積強(qiáng)度。螺釘至少穿透3層或4層移植腓骨段的骨皮質(zhì)(圖1d)，這樣不僅可以確保移植物的穩(wěn)定，同時有利于防止螺釘松動或螺釘自肱骨頭拔出，可以提供更具彈性的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此可以防止內(nèi)側(cè)塌陷[24]。異體腓骨段髓內(nèi)移植具有最終骨性融合的生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)(圖1e)，并能增加肱骨近端骨質(zhì)容量[25]。

a b c d e

圖1 患者女性，66歲。右肱骨近端Ⅳ部分骨折。a.術(shù)前正位X片; b.術(shù)前冠狀位CT; c.術(shù)前CT三維重建圖像;d.術(shù)后3d正位X片; e.術(shù)后12個月正位X片

a b c

圖2 a.異體腓骨段髓內(nèi)移植; b.復(fù)位; c.固定

綜上所述，采用鎖定鋼板固定聯(lián)合同種異體腓骨段髓內(nèi)移植，可以使肱骨頭獲得有效支撐，增加肱骨近端骨量，增強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱，使鎖定鋼板固定更加確實(shí)、穩(wěn)定，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉。當(dāng)然，治療嚴(yán)重粉碎或伴有骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)技巧的難度較大，對術(shù)者來說是很大的挑戰(zhàn)，只有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練且經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師才能實(shí)施此手術(shù)。

由于本文為單純的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)回顧性研究，尚存在一些缺陷，如收集的病例數(shù)較少，且缺少對照組，隨訪時間最短只有12個月； 其次，因?yàn)榛颊唠S訪和資料保存的問題，我們未得到所有該手術(shù)治療患者的全部數(shù)據(jù)，這也提醒我們要進(jìn)一步加強(qiáng)住院患者隨訪和病例資料的保存。因此，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步長期隨訪觀察，逐漸積累病例，增加對照組，嚴(yán)格評價這一技術(shù)的臨床治療效果。

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