急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

陳美珍　葉曉玲　林仙菊

[關(guān)鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術(shù)

中圖分類號(hào)：R54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術(shù)通常需輸注大量的異體血，個(gè)別存有導(dǎo)致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現(xiàn)的溶血反應(yīng)、免疫抑制等輸血不良反應(yīng)。同時(shí)考慮到臨床血液資源長(zhǎng)期處于短缺的狀態(tài)，因此如何進(jìn)行有效的血液保護(hù)是為等風(fēng)險(xiǎn)外科和麻醉科及輸血科等相關(guān)科室所關(guān)注的問(wèn)題。血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用或者聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)保護(hù)和保存血液，以達(dá)到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業(yè)已在擇期非心臟外科手術(shù)中證實(shí)能節(jié)約血源，有效地減少術(shù)中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發(fā)生率，減輕患者健康威脅及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本院對(duì)心臟手術(shù)采用ANH聯(lián)合自體血回輸，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫(yī)院行心臟手術(shù)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對(duì)照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：經(jīng)家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導(dǎo)插管、麻醉平穩(wěn)后，行橈動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征下，從右頸內(nèi)靜脈穿刺置管中接三聯(lián)血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時(shí)補(bǔ)充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動(dòng)。根據(jù)患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細(xì)胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標(biāo)記患者姓名、住院號(hào)、采血時(shí)間、血型等，室溫或4℃下保存，于術(shù)中止血結(jié)束后回輸，回輸時(shí)一定要認(rèn)真核對(duì)。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據(jù)2007年《圍術(shù)期輸血指南》，對(duì)照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細(xì)胞。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重-Hct實(shí)際測(cè)定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后Hb、Hct、Plt和PT檢測(cè)值的差異，同時(shí)比較兩組術(shù)中出血量、輸異體血量及輸血不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用R*C表檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組術(shù)前Hb、Hct、Plt和PT的檢測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表2，但兩組內(nèi)術(shù)前Hb、Hct、PT及Plt與術(shù)后檢測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組術(shù)后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在術(shù)中輸異體血量及輸血反應(yīng)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術(shù)前邊采集自體血，邊同時(shí)輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術(shù)中有必要的時(shí)候或術(shù)后將采得的自體血回輸體內(nèi)，以達(dá)到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當(dāng)血液過(guò)度稀釋時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血小板減少、PT延長(zhǎng)以及纖溶活動(dòng)度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內(nèi)，就不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中異常出血[4]。而且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護(hù)的作用，但是常溫下，目標(biāo)HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無(wú)法維持，出現(xiàn)腦炎癥反應(yīng)，標(biāo)記腦缺氧損傷的細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴(yán)格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結(jié)果顯示術(shù)后PT值也均在正常范圍之內(nèi)。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，在體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)血液保護(hù)的作用還存有異議。自體血儲(chǔ)備要求患者一般情況良好，無(wú)貧血及嚴(yán)重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細(xì)胞氧供存在著一定的儲(chǔ)備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細(xì)胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時(shí)稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機(jī)制仍然能維持機(jī)體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實(shí)施急性等容性血液稀釋和常規(guī)手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)適度的ANH應(yīng)用安全性高，且對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進(jìn)入研究的患者在采血結(jié)束后患者氧合情況良好，未出現(xiàn)低氧血癥。

自體血回收機(jī)的應(yīng)用最大限度地回收了手術(shù)野的出血，而且自體血中紅細(xì)胞的攜氧能力遠(yuǎn)高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點(diǎn)，可能單純應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙。我們聯(lián)合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結(jié)合了這兩個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。從表1及表3可以看出，治療組術(shù)中異體血的輸血量明顯低于同期的對(duì)照組（P<0.05），輸血反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無(wú)明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內(nèi)。說(shuō)明了急性等容稀釋聯(lián)合自體血回輸在心臟手術(shù)患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達(dá)到減少輸異體血帶來(lái)輸血反應(yīng)等各種隱患。

綜上所述，筆者認(rèn)為在根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格監(jiān)測(cè)Hct，掌握控制適應(yīng)證，急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對(duì)心臟手術(shù)患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節(jié)約用血和減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生提供了一個(gè)良好的血液保護(hù)的措施。

參考文獻(xiàn)

[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.

[2]張莉.急性等容量血液稀釋對(duì)外科手術(shù)的血液保護(hù)作用[J].中外醫(yī)療，2012，（13）：85.

[3]付志剛，關(guān)洋，刁春紅，等.急性等容血液稀釋在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（8）：37-39.

[4]張義偉，郭建榮，金孝？，等.血液稀釋對(duì)凝血功能影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：19-25.

[5]鄭艇，鄭春英，鄭曉春，等.常溫下深度血液稀釋后家兔腦組織TNF_α生成量的變化[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（26）：5-6，9.

[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.

[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術(shù)中急性等容血液稀釋對(duì)心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）

[關(guān)鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術(shù)

中圖分類號(hào)：R54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術(shù)通常需輸注大量的異體血，個(gè)別存有導(dǎo)致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現(xiàn)的溶血反應(yīng)、免疫抑制等輸血不良反應(yīng)。同時(shí)考慮到臨床血液資源長(zhǎng)期處于短缺的狀態(tài)，因此如何進(jìn)行有效的血液保護(hù)是為等風(fēng)險(xiǎn)外科和麻醉科及輸血科等相關(guān)科室所關(guān)注的問(wèn)題。血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用或者聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)保護(hù)和保存血液，以達(dá)到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業(yè)已在擇期非心臟外科手術(shù)中證實(shí)能節(jié)約血源，有效地減少術(shù)中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發(fā)生率，減輕患者健康威脅及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本院對(duì)心臟手術(shù)采用ANH聯(lián)合自體血回輸，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫(yī)院行心臟手術(shù)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對(duì)照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：經(jīng)家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導(dǎo)插管、麻醉平穩(wěn)后，行橈動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征下，從右頸內(nèi)靜脈穿刺置管中接三聯(lián)血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時(shí)補(bǔ)充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動(dòng)。根據(jù)患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細(xì)胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標(biāo)記患者姓名、住院號(hào)、采血時(shí)間、血型等，室溫或4℃下保存，于術(shù)中止血結(jié)束后回輸，回輸時(shí)一定要認(rèn)真核對(duì)。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據(jù)2007年《圍術(shù)期輸血指南》，對(duì)照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細(xì)胞。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重-Hct實(shí)際測(cè)定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后Hb、Hct、Plt和PT檢測(cè)值的差異，同時(shí)比較兩組術(shù)中出血量、輸異體血量及輸血不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用R*C表檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組術(shù)前Hb、Hct、Plt和PT的檢測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表2，但兩組內(nèi)術(shù)前Hb、Hct、PT及Plt與術(shù)后檢測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組術(shù)后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在術(shù)中輸異體血量及輸血反應(yīng)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術(shù)前邊采集自體血，邊同時(shí)輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術(shù)中有必要的時(shí)候或術(shù)后將采得的自體血回輸體內(nèi)，以達(dá)到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當(dāng)血液過(guò)度稀釋時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血小板減少、PT延長(zhǎng)以及纖溶活動(dòng)度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內(nèi)，就不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中異常出血[4]。而且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護(hù)的作用，但是常溫下，目標(biāo)HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無(wú)法維持，出現(xiàn)腦炎癥反應(yīng)，標(biāo)記腦缺氧損傷的細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴(yán)格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結(jié)果顯示術(shù)后PT值也均在正常范圍之內(nèi)。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，在體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)血液保護(hù)的作用還存有異議。自體血儲(chǔ)備要求患者一般情況良好，無(wú)貧血及嚴(yán)重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細(xì)胞氧供存在著一定的儲(chǔ)備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細(xì)胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時(shí)稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機(jī)制仍然能維持機(jī)體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實(shí)施急性等容性血液稀釋和常規(guī)手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)適度的ANH應(yīng)用安全性高，且對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進(jìn)入研究的患者在采血結(jié)束后患者氧合情況良好，未出現(xiàn)低氧血癥。

自體血回收機(jī)的應(yīng)用最大限度地回收了手術(shù)野的出血，而且自體血中紅細(xì)胞的攜氧能力遠(yuǎn)高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點(diǎn)，可能單純應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙。我們聯(lián)合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結(jié)合了這兩個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。從表1及表3可以看出，治療組術(shù)中異體血的輸血量明顯低于同期的對(duì)照組（P<0.05），輸血反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無(wú)明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內(nèi)。說(shuō)明了急性等容稀釋聯(lián)合自體血回輸在心臟手術(shù)患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達(dá)到減少輸異體血帶來(lái)輸血反應(yīng)等各種隱患。

綜上所述，筆者認(rèn)為在根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格監(jiān)測(cè)Hct，掌握控制適應(yīng)證，急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對(duì)心臟手術(shù)患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節(jié)約用血和減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生提供了一個(gè)良好的血液保護(hù)的措施。

參考文獻(xiàn)

[1]Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice[J]. Int Surg，2011，96（1）：28.

[2]張莉.急性等容量血液稀釋對(duì)外科手術(shù)的血液保護(hù)作用[J].中外醫(yī)療，2012，（13）：85.

[3]付志剛，關(guān)洋，刁春紅，等.急性等容血液稀釋在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（8）：37-39.

[4]張義偉，郭建榮，金孝？，等.血液稀釋對(duì)凝血功能影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（29）：19-25.

[5]鄭艇，鄭春英，鄭曉春，等.常溫下深度血液稀釋后家兔腦組織TNF_α生成量的變化[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（26）：5-6，9.

[6]Singbartl G. Pre_operativeautologousblooddonation： clinicalparameters and efficacy[J]. Blood Transfus，2011，9（1）：10.

[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術(shù)中急性等容血液稀釋對(duì)心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）

[關(guān)鍵詞]急性等容性血液稀釋；自身輸血；心臟手術(shù)

中圖分類號(hào)：R54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0328_02

心臟手術(shù)通常需輸注大量的異體血，個(gè)別存有導(dǎo)致艾滋病、乙型肝炎等病原體的感染和偶可出現(xiàn)的溶血反應(yīng)、免疫抑制等輸血不良反應(yīng)。同時(shí)考慮到臨床血液資源長(zhǎng)期處于短缺的狀態(tài)，因此如何進(jìn)行有效的血液保護(hù)是為等風(fēng)險(xiǎn)外科和麻醉科及輸血科等相關(guān)科室所關(guān)注的問(wèn)題。血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用或者聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)保護(hù)和保存血液，以達(dá)到減少出血、少輸血、不輸血的目的[1]。急性等容性血液稀釋（ANH）業(yè)已在擇期非心臟外科手術(shù)中證實(shí)能節(jié)約血源，有效地減少術(shù)中異體血液的用量，降低血源性傳染病的發(fā)生率，減輕患者健康威脅及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本院對(duì)心臟手術(shù)采用ANH聯(lián)合自體血回輸，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年5月共有65例患者在本醫(yī)院行心臟手術(shù)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb（血紅蛋白）<100g/L和（或）Hct<30%。共60例患者納入研究范圍。觀察組（急性等容性血液稀釋加自體血回輸）共30例：男18例，女12例，年齡25～61歲，平均（46.60±13.63）歲，體重43～71kg，平均（55.61±15.82）kg；對(duì)照組（輸異體血）30例：男17例，女13例，年齡25～73歲，平均（49.32±14.21）歲，體重42～70kg，平均（54.13±17.96）kg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：經(jīng)家屬同意簽署自體血回輸告知同意書后，觀察組患者在全麻誘導(dǎo)插管、麻醉平穩(wěn)后，行橈動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征下，從右頸內(nèi)靜脈穿刺置管中接三聯(lián)血袋采血，輕輕搖晃血袋，使血液與抗凝劑充分混勻，防止血液凝固。采血的同時(shí)補(bǔ)充等容量的乳酸鈉林格氏液或羥乙基淀粉，防止血壓、心率（HR）波動(dòng)。根據(jù)患者耐受情況約采自體血量300～600mL不等，采血后一般使紅細(xì)胞壓積（Hct）不低于25%。血袋上標(biāo)記患者姓名、住院號(hào)、采血時(shí)間、血型等，室溫或4℃下保存，于術(shù)中止血結(jié)束后回輸，回輸時(shí)一定要認(rèn)真核對(duì)。出血較多的患者，不足部分再輸異體血。根據(jù)2007年《圍術(shù)期輸血指南》，對(duì)照組中Hb大于10g/L不需要輸血。Hb小于7g/L需要輸濃縮紅細(xì)胞。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重-Hct實(shí)際測(cè)定值×55×體重）/0.60。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后Hb、Hct、Plt和PT檢測(cè)值的差異，同時(shí)比較兩組術(shù)中出血量、輸異體血量及輸血不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用R*C表檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組術(shù)前Hb、Hct、Plt和PT的檢測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表2，但兩組內(nèi)術(shù)前Hb、Hct、PT及Plt與術(shù)后檢測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組術(shù)后Hb及Hct略高于觀察組（P<0.05），見表1。兩組的術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在術(shù)中輸異體血量及輸血反應(yīng)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表2。

3討論

急性等容性血液稀釋（ANH）是指手術(shù)前邊采集自體血，邊同時(shí)輸注等容量的外源性液體使血液稀釋，術(shù)中有必要的時(shí)候或術(shù)后將采得的自體血回輸體內(nèi)，以達(dá)到減少輸異體血的目的[3]。

血液稀釋又分輕、中、重度的血液稀釋。隨著替代液體的輸入，血液中的各種凝血因子受到了不同程度的稀釋，當(dāng)血液過(guò)度稀釋時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血小板減少、PT延長(zhǎng)以及纖溶活動(dòng)度增加，從而引起凝血功能障礙。研究表明，只要能保證PLT>50×109/L，以及其他的凝血因子不能低于正常水平的20%～30%，凝血功能都在正常范圍內(nèi)，就不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中異常出血[4]。而且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，適度的急性等容性血液稀釋在一定程度上起到抗炎和臟器保護(hù)的作用，但是常溫下，目標(biāo)HCT為18%及12%的深度血液稀釋后，家兔正常腦氧代謝均無(wú)法維持，出現(xiàn)腦炎癥反應(yīng)，標(biāo)記腦缺氧損傷的細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α（TNF_α）生成量逐漸升高[5]。所以在我們的研究中嚴(yán)格控制ANH的血液稀釋范圍在25%以上，結(jié)果顯示術(shù)后PT值也均在正常范圍之內(nèi)。

另外，ANH仍存在因血紅蛋白降低而致血液攜氧能力下降，由此造成組織器官缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，在體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)血液保護(hù)的作用還存有異議。自體血儲(chǔ)備要求患者一般情況良好，無(wú)貧血及嚴(yán)重心肺功能障礙，所以具有一定的局限性[6]。ANH后血紅蛋白濃度降低，血液的攜氧能力必然受到影響，但正常情況下組織與細(xì)胞氧供存在著一定的儲(chǔ)備功能，并且適度血液稀釋可以引起更好的組織血流量分布和促紅細(xì)胞生成素的釋放，能夠減少潛在的心肌損傷，同時(shí)稀釋后血液黏稠度減小，血流速度增快等代償機(jī)制仍然能維持機(jī)體的氧供。張亮等[7]在不停跳冠脈搭橋的患者中實(shí)施急性等容性血液稀釋和常規(guī)手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)適度的ANH應(yīng)用安全性高，且對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。因此，本研究在受試者的選擇上排除了ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)；嚴(yán)重肝腎功能障礙；心肺功能不全；術(shù)前Hb<100g/L和（或）Hct<30%的患者，進(jìn)入研究的患者在采血結(jié)束后患者氧合情況良好，未出現(xiàn)低氧血癥。

自體血回收機(jī)的應(yīng)用最大限度地回收了手術(shù)野的出血，而且自體血中紅細(xì)胞的攜氧能力遠(yuǎn)高于異體血。但是自體血回收存在著凝血因子丟失的缺點(diǎn)，可能單純應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后凝血功能障礙。我們聯(lián)合使用了ANH和自體血回收兩種方法，結(jié)合了這兩個(gè)方法的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。從表1及表3可以看出，治療組術(shù)中異體血的輸血量明顯低于同期的對(duì)照組（P<0.05），輸血反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），但兩組PLt及PT無(wú)明顯差異（P>0.05），且均在正常范圍內(nèi)。說(shuō)明了急性等容稀釋聯(lián)合自體血回輸在心臟手術(shù)患者中的適用性，而且在一定程度上減少了異體血的使用，從而達(dá)到減少輸異體血帶來(lái)輸血反應(yīng)等各種隱患。

綜上所述，筆者認(rèn)為在根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格監(jiān)測(cè)Hct，掌握控制適應(yīng)證，急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對(duì)心臟手術(shù)患者是安全可行的，并在一定程度上減少了異體輸血，為節(jié)約用血和減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生提供了一個(gè)良好的血液保護(hù)的措施。

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[7]張亮，卿恩明，盧家凱，等.不停跳冠脈搭橋術(shù)中急性等容血液稀釋對(duì)心肌酶與肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（3）：216-218.

（收稿日期：2013-5-6）