腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素研究

陳德滿

隨著現(xiàn)代技術(shù)及腹腔鏡器械的發(fā)展， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）飛速的發(fā)展， 目前在基層醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)， 因此其術(shù)式的適應(yīng)證范圍也得到飛速發(fā)展及擴(kuò)大， 但因通過內(nèi)鏡操作， 空間有限， 有部分手術(shù)仍然受到限制， 通常因手術(shù)前對患者評估不充分、術(shù)前相關(guān)檢查不明確等因素， 致使LC未能順利進(jìn)行， 從而手術(shù)中需改為開腹手術(shù)[1]。本院從2007年8月～2013年12月共進(jìn)行LC 1600例， 其中26例中轉(zhuǎn)開腹。現(xiàn)分析其相關(guān)因素報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院從2007年8月～2013年12月共進(jìn)行LC患者1600例， 其中中轉(zhuǎn)開腹26例， 男10例， 女16例， 年齡26～71歲， 平均年齡（40.3±2.2）歲。全部患者均行B超或CT或MRI明確診斷， 排除心肺腦等疾病。

1. 2 手術(shù)方法 麻醉方式為氣管插管全麻， 三孔或四孔法， 常規(guī)CO2人工氣腹， 氣腹壓力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 術(shù)后第2天給予流質(zhì)飲食， 消炎藥應(yīng)用1～2 d。1600例患者中給予中轉(zhuǎn)開腹共26例， 其中純行膽囊切除術(shù)24例， 1例膽總管橫斷及1例右肝管損傷均放置小號(hào)T管， 3個(gè)月后拔除， 全部病例術(shù)后恢復(fù)良好， 無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹的26例患者中， 主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)17例。原因?yàn)椋河疑细拐尺B成團(tuán)狀、膽囊萎縮、膽囊壁水腫增厚、無法解剖膽囊三角。被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例。原因?yàn)椋耗懩覄?dòng)脈大出血、損傷膽總管或右肝管。

26例中轉(zhuǎn)開腹患者經(jīng)積極治療均治愈出院， 無并發(fā)癥發(fā)生， 住院時(shí)間12～23 d， 平均時(shí)間15.6 d；所有患者隨訪1個(gè)月～2年， 無膽道狹窄發(fā)生。

3 討論

3. 1 LC開展早期中轉(zhuǎn)開腹 在LC早期開展中， 在上級醫(yī)院技術(shù)力量及專家技術(shù)上支持受到限制的情況下， 因手術(shù)操作者未得到定期的、規(guī)范的腹腔鏡技術(shù)操作培訓(xùn)， 技術(shù)尚欠嫻熟， 所以操作中碰到困難造成信心不足， 從而選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 本院2007年8月～2008年1月開展的LC中有一半以上需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此在開展LC早期中， 操作者在手術(shù)病例上應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)選擇及手術(shù)難易程度上做到充分的評估， 通過成功的手術(shù)病例增強(qiáng)自我的自信心從而有利于提高技術(shù)操作水平， 進(jìn)而減少手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行[2]。

3. 2 病理生理因素中轉(zhuǎn)開腹 膽囊炎常造成膽總管、肝右管發(fā)生炎性粘連， 乃至肝左管與膽囊壺腹部重度粘連， Calot三角生理解剖出現(xiàn)改變， 膽囊管縮短。因此， 大幅度增加腹腔鏡操作下膽囊管分離的難度， 容易將膽管誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈或膽囊管切斷， 操作中應(yīng)在吸引器吸引血液充分顯露術(shù)野下將病變的右肝管或肝右動(dòng)脈推向肝門， 使Calot三角得到顯露， 在顯露困難或不充分情況下， 及早行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3]。本組病例中此類情況占17例， 屬大多數(shù)， 同國內(nèi)有關(guān)報(bào)道相符。

3. 3 醫(yī)源性損傷導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹 操作中造成膽管損傷是LC最為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 本病例占2例。LC手術(shù)中除可能橫斷膽總管、損傷右肝管外， 還可能出現(xiàn)術(shù)后的迷走膽管膽漏、膽總管電凝鉤燒、灼傷后遲發(fā)的損傷， 本組中1例膽總管橫斷， 1例右肝管損傷， 雖經(jīng)采取相應(yīng)措施手術(shù)結(jié)果滿意， 應(yīng)從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?，F(xiàn)將發(fā)生原因歸納如下：患者因急性炎癥發(fā)作導(dǎo)致膽囊三角重度充血水腫、慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作， 造成生理解剖發(fā)生病理改變、膽囊三角粘連成團(tuán)等， 操作者操作欠熟練， 無法作出正確分辨膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管的解剖關(guān)系， 手術(shù)時(shí)錯(cuò)誤使用電凝鉤， 止血操作過度等因素皆能造成膽管損傷、當(dāng)損傷膽管時(shí)， 果斷中轉(zhuǎn)開腹， 應(yīng)采取膽管成形修補(bǔ)加T管支撐引流手術(shù)方式。本組1例患者膽總管橫斷， 術(shù)中果斷采取中轉(zhuǎn)開腹， 因而未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。操作者在術(shù)中認(rèn)為自己尚不能處理膽囊三角時(shí)， 條件允許下可請經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)生處理， 否則采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)更安全[4]。

3. 4 兇險(xiǎn)性出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹 LC術(shù)中常發(fā)生出血現(xiàn)象， 不但加大手術(shù)操作難度， 還加重操作者的心理負(fù)擔(dān)， 特別是出血在鏡下不能控制時(shí)。結(jié)合文獻(xiàn)分析， 有以下幾種情況：①膽囊動(dòng)脈起源和走行發(fā)生病理改變；②膽囊三角急性炎癥充血、水腫及慢性致密性粘連， 膽囊動(dòng)脈顯露受限， 分離操作中容易損傷出血；③過度牽拉膽囊造成膽囊動(dòng)脈撕裂出血；④過度分離， 傷及肝實(shí)質(zhì)及肝靜脈屬支；⑤術(shù)中鈦夾夾閉欠佳或脫落、膽囊動(dòng)脈夾閉不完全或忽略第二支膽囊動(dòng)脈存在而未及時(shí)處理。鏡下操作出現(xiàn)難以有效控制出血時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹， 以?；颊呱踩?。

3. 5 客觀對待LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) LC手術(shù)有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 無疑成為患者行膽囊切除術(shù)的首選。但因腔鏡操作受多方面因素限制且術(shù)中常發(fā)生一些突發(fā)狀況， 為保證患者安全應(yīng)把握好LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的指征和時(shí)機(jī)， 盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生， 減少二次手術(shù)率和死亡率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件受限， 在中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)上應(yīng)持客觀態(tài)度， 中轉(zhuǎn)并非意味著LC的失敗， 而是根據(jù)不同情況采取的相應(yīng)處理方法， 最終確保手術(shù)順利進(jìn)行， 保證患者的生命安全為目的。操作者操作中應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)和細(xì)心操作， 當(dāng)遇到鏡下解剖困難， 未達(dá)到充分顯露， 對手術(shù)成功與否沒把握時(shí)， 應(yīng)果斷采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。基層醫(yī)院應(yīng)通過完善器械設(shè)備， 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高技術(shù)操作水平， 在LC手術(shù)的局限性上有所突破， 以保證患者的生命安全和解除病患為目標(biāo)， 理論聯(lián)系實(shí)踐、從實(shí)際情況出發(fā)做到兩者協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)雖創(chuàng)傷小， 值得推廣， 但手術(shù)受限， 開展此手術(shù)還需不斷終結(jié)經(jīng)驗(yàn)及提高技術(shù)操作水平， LC手術(shù)中出血、損傷等意外常有發(fā)生， 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)已成為LC的首選補(bǔ)救方法。操作中應(yīng)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷、適時(shí)采取中轉(zhuǎn)開腹， 是降低LC手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。對于基層醫(yī)院及操作者來說， 規(guī)范的培訓(xùn)、醫(yī)療器械的完善， 技術(shù)水平的提高及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)都成為保證手術(shù)順利進(jìn)行的必備條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 王志偉， 高超英.腹腔鏡膽囊切術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素研究.河北醫(yī)藥， 2014， 36（4）：557-559.

[2] 艾其海， 韋國祥， 周立力， 等.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析.中國微創(chuàng)外科雜志， 2013， 13（12）：1153-1154.

[3 黃韜， 朱紅， 劉佳， 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因分析.中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2013， 6（10）：963-965.

[4] 焦軍峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹40例分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2013， 29（23）：3601-3602.

[收稿日期：2014-04-23]endprint