頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病

梁正忠?陳在飛?廖湘波?王海龍?夏瑞濤?肖勁松?張志躍

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)行頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療合并椎管狹窄的嚴(yán)重脊髓型頸椎?。–SM）的臨床療效。方法 15例前后方均有明顯壓迫合并椎管狹窄的CSM患者行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療， 觀察手術(shù)并發(fā)癥情況及比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的雙手10 s握拳試驗(yàn)、VAS評(píng)分、日本整形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分及神經(jīng)功能改善率評(píng)價(jià)臨床療效， 并進(jìn)行影像觀察開(kāi)門(mén)大小及植骨融合情況。結(jié)果 患者得到12個(gè)月及以上有效隨訪。12個(gè)月隨訪時(shí)JOA評(píng)分由術(shù)前（7.5±2.0）分提高到（15.3±1.2）分， 影像學(xué)隨訪示椎管減壓充分， 未見(jiàn)關(guān)門(mén)現(xiàn)象及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)飲水嗆咳， 術(shù)后2周恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹， 經(jīng)高壓氧等治療， 2個(gè)月后完全恢復(fù)；1例出現(xiàn)頸后切口血腫， 經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流后治愈。結(jié)論 分期后前路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷小， 脊髓神經(jīng)功能改善良好；在后路手術(shù)的基礎(chǔ)上， 二期前路選擇性椎體次全切除減壓內(nèi)固定術(shù)可更好地解除脊髓壓迫， 并發(fā)癥少， 避免了前路跨多節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定而導(dǎo)致的內(nèi)植物失敗、脊髓損傷等并發(fā)癥， 對(duì)存在有合并疾病的年齡較高手術(shù)耐受性差的患者安全性可靠。

【關(guān)鍵詞】 頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形；二期前路選擇性椎體次全切除；脊髓型頸椎病

頸椎退行性疾病的手術(shù)治療已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史， 經(jīng)過(guò)數(shù)十年對(duì)該類(lèi)疾病的總結(jié)認(rèn)識(shí)， 總體治療效果良好。現(xiàn)對(duì)于單節(jié)段頸椎病的治療無(wú)太多的意見(jiàn)分岐， 但對(duì)于多節(jié)段的嚴(yán)重的頸椎病的手術(shù)方案選擇仍未統(tǒng)一， 此類(lèi)患者手術(shù)治療可能存在減壓不足、頸椎的活動(dòng)性減弱、植骨不易融合等問(wèn)題。近年來(lái)， 有學(xué)者探討了對(duì)于多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)單節(jié)段較大椎間盤(pán)突出的患者行后-前路聯(lián)合一期手術(shù)的治療方法， 后-前路手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越多， 但手術(shù)方式則無(wú)科學(xué)的規(guī)律可遵循。多個(gè)椎體的次全切除或多間隙減壓對(duì)頸椎的完整性影響大， 植骨不融合的發(fā)生率增加， 頸椎活動(dòng)受影響等并發(fā)癥的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮[1， 2]， 影響了頸椎病的治療效果， 因此手術(shù)方法的選擇是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。2009年1月～2012年12月， 本科采用單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形聯(lián)合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療合并椎管狹窄的嚴(yán)重脊髓型頸椎?。–SM）， 臨床療效滿(mǎn)意， 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例15例， 其中男10例， 女5例， 年齡50～65歲， 平均年齡60.5歲。術(shù)前病變節(jié)段：3節(jié)段5例， 4節(jié)段10例。術(shù)前JOA評(píng)分4～12分， 平均評(píng)分（7.5±2.0）分。左手握力（11.1±2.1）次， 右手握力（12.2±2.0）次。合并高血壓10例， 糖尿病3例， 高血壓及糖尿病均存在者2例。主要癥狀：頸部疼痛、雙手麻木無(wú)力、精細(xì)動(dòng)作障礙、持物不穩(wěn)、胸腹束帶感、行走不穩(wěn)、踩棉感等；體檢：多數(shù)患者上肢部分肌肉萎縮、肌力減退、腱反射亢進(jìn)， 病理征如Babinski征、Hoffman征陽(yáng)性， 顯示脊髓有明顯受壓損害。

患者術(shù)前均行頸椎X線片、CT及MRI檢查， 詳細(xì)分析評(píng)價(jià)脊髓受壓及椎管狹窄程度。本組病例均為伴有3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段椎管狹窄， 頸椎管矢狀徑減少（Pavlov〈0.75〉）；多節(jié)段椎間盤(pán)突出， 1～2個(gè)節(jié)段椎間盤(pán)突出嚴(yán)重， 使脊髓嚴(yán)重受壓（椎管侵占率≥50%）；后縱韌帶肥厚， 黃韌帶肥厚或鈣化、椎體及小關(guān)節(jié)增生， 頸脊髓內(nèi)多有異常信號(hào)。

1. 2 手術(shù)方法 患者糖尿病及高血壓等合并癥控制滿(mǎn)意后， 先行后路手術(shù)， 1～2周后病情穩(wěn)定， 再行前路手術(shù)。后路手術(shù)方法氣管插管全身麻醉， 俯臥位， 在顱骨牽引下， C2～T1作后正中切口， 注意保留C2上的肌肉附著點(diǎn)， 沿椎板剝離至側(cè)塊的邊緣。將10號(hào)絲線固定于3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘尾部， 先于3～7側(cè)塊植入長(zhǎng)度適宜的3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。切斷過(guò)長(zhǎng)的棘突部分， 保留骨塊以備門(mén)軸側(cè)植骨用。于C3～7棘突基底部打孔， 選擇癥狀重側(cè)為“開(kāi)門(mén)”側(cè)， 另一側(cè)為“門(mén)栓”側(cè)。先于“門(mén)栓”側(cè)用咬骨鉗行椎板開(kāi)槽， 保留椎板內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不予切斷?！伴_(kāi)門(mén)”側(cè)用咬骨鉗緊貼椎板外緣分別開(kāi)槽， 完全切斷椎板。切斷C2～3、C7～T1之棘間韌帶及開(kāi)門(mén)側(cè)黃韌帶， 分離椎板、黃韌帶與硬脊膜之粘連， 逐漸向“門(mén)軸”側(cè)掀開(kāi)椎板擴(kuò)大椎管， 開(kāi)槽中所得碎骨塊植于門(mén)軸側(cè)， 將皮質(zhì)骨螺釘尾端的絲線穿過(guò)對(duì)應(yīng)預(yù)先在棘突根部的孔， 收緊打結(jié)固定后將椎板固定在開(kāi)門(mén)位置。最終開(kāi)門(mén)寬度約為1.5～2.0 cm， 開(kāi)門(mén)角度20～30°徹底止血， 放置引流， 縫合術(shù)口， 術(shù)后側(cè)臥位1～2周。前路手術(shù)方法仰臥位， 肩下墊軟枕， 充分伸展頸椎。均行頸前右側(cè)橫切口， 切開(kāi)并適當(dāng)游離頸闊肌， 自氣管食管鞘與頸動(dòng)脈鞘之間鈍性分離達(dá)椎前筋膜。C臂透視定位后， 根據(jù)術(shù)前MRI測(cè)量結(jié)果， 前路椎體次全切除減壓選擇椎管侵占率≥50%的節(jié)段。切除后縱韌帶， 相鄰椎體后方行潛行減壓， 適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙， 選用合適長(zhǎng)度的鈦籠植骨后植入， 鈦板固定。認(rèn)真止血， 放置引流管， 皮內(nèi)縫合術(shù)口。

術(shù)后處理：適當(dāng)使用抗生素以預(yù)防感染， 應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500 mg 2～3 d以減輕脊髓水腫， 但糖尿病患者改用甘露醇。有效控制血壓及血糖， 適時(shí)拔除引流管。

1. 3 療效評(píng)定 術(shù)前、術(shù)后3、6 及12 個(gè)月隨訪時(shí)采用日本整形外科學(xué)會(huì)（japanese orthopedicasociaton， JOA）評(píng)分（滿(mǎn)分17分）、神經(jīng)功能改善率及檢查10 s握拳試驗(yàn)（finger grip and release test in 10 seconds）評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17分-術(shù)前評(píng)分）×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：改善率>75%為優(yōu)， 50%～74%為良， 25%～49%為好轉(zhuǎn)， <25%為無(wú)效。術(shù)后隨訪時(shí)， 行10分制疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scales， VAS）， 用于評(píng)價(jià)術(shù)后頸部疼痛程度。其中“0”分為無(wú)疼痛， “10”分為非常疼痛。endprint

術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個(gè)月隨訪復(fù)查頸椎正側(cè)位及屈伸位X線片， 術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)， 行MRI和CT檢查。與術(shù)前對(duì)比， 分析手術(shù)減壓程度、頸椎管開(kāi)門(mén)狀態(tài)及植骨融合情況。

2 結(jié)果

本組后路Ⅰ期行C3～7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形， 錨釘螺釘固定。1～2周病情穩(wěn)定后根據(jù)前方受壓情況， 選擇前方椎管侵占率≥50%的節(jié)段進(jìn)行減壓， 其中行C3椎體次全切除減壓3例， C4椎體次全切除減壓4例， C5椎體次全切除減壓6例， C6椎體次全切除減壓2例， 前后路平均出血量450 ml， 平均手術(shù)時(shí)間7.1 h。術(shù)后1例飲水嗆咳， 術(shù)后2周恢復(fù)正常；2例C5神經(jīng)麻痹， 經(jīng)高壓氧等治療， 2個(gè)月后完全恢復(fù)；1例頸后切口血腫， 經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流后治愈。無(wú)切口感染、窒息、腦脊液漏、食管、氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月按改善率評(píng)定結(jié)果優(yōu)8例， 良5例， 好轉(zhuǎn)2例， 優(yōu)良率為86.7%。影像學(xué)可見(jiàn)椎管減壓充分， 頸椎生理曲度良好， 植骨均融合， 無(wú)關(guān)門(mén)現(xiàn)象及內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 聯(lián)合后前路手術(shù)的適應(yīng)證 脊髓型頸椎病手術(shù)入路的選擇長(zhǎng)期以來(lái)一直爭(zhēng)論不止， 對(duì)1～2個(gè)節(jié)段的以椎間盤(pán)突出為主要致病因素的脊髓型頸椎病， 手術(shù)方案的選擇無(wú)太多爭(zhēng)議， 多選擇前路椎間盤(pán)切除融合或非融合術(shù)式為主。對(duì)于3個(gè)節(jié)段及以上的多節(jié)段椎間盤(pán)突出， 尤其是合并發(fā)育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病， 由于病情復(fù)雜， 持不同觀點(diǎn)的醫(yī)生手術(shù)入路可能炯然不同。鐘情于后路手術(shù)的醫(yī)生認(rèn)為， 大多數(shù)多節(jié)段椎間盤(pán)突出者， 以及伴有發(fā)育性頸椎管狹窄者， 其脊髓壓迫多來(lái)自前、后兩個(gè)方向， 除前方椎間盤(pán)突出及骨贅造成的壓迫因素外， 來(lái)自椎管后方的黃韌帶肥厚或鈣化等因素也對(duì)脊髓造成壓迫。在此病理狀況下， 經(jīng)后路進(jìn)行頸椎管擴(kuò)大， 為脊髓提供向后方退讓的空間， 從而使脊髓前方及后方的壓迫因素得以解除， 具有手術(shù)相對(duì)安全、操作簡(jiǎn)便并可保留椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。

3. 2 分期后前路手術(shù)的合理性及有效性 對(duì)脊髓頸椎病患者行病變區(qū)域的充分減壓和穩(wěn)定性重建是手術(shù)的主要目的。前路手術(shù)直接切除前方的致壓物， 減壓效果好， 但對(duì)壓迫嚴(yán)重（>50%椎管矢狀徑）的致壓物來(lái)說(shuō)， 從前方切除致壓物較為困難， 手術(shù)不但要求技術(shù)嫻熟， 還要有較大的手術(shù)操作空間， 僅行前路切除致壓物可能會(huì)對(duì)脊髓造成嚴(yán)重干擾， 致脊髓神經(jīng)損害。另外， 脊髓型頸椎病常合并有發(fā)育性和/或退變性椎管狹窄， 后縱韌帶、黃韌帶骨化等病理因素， 椎管擴(kuò)大成形術(shù)能擴(kuò)大椎管前后徑和椎管的有效容積， 使脊髓后移， 解除脊髓后方的壓迫， 同時(shí)因?yàn)榧顾璧暮笠疲?減少軸向張力， 可以間接地解除脊髓前方的壓迫， 有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。根據(jù)患者病情， 在間隔1～2周內(nèi)， 選擇分次手術(shù)的后前路聯(lián)合手術(shù)模式， 一期行后路3～7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形， 二期行前路選擇性椎體次全切除聯(lián)合減壓， 其中C3椎體次全切除減壓3例， C4椎體次全切除減壓4例， C5椎體次全切除減壓6例， C6椎體次全切除減壓2例， 既達(dá)到了充分減壓、重建脊柱穩(wěn)定性的目的， 又避免了單純前路多節(jié)段減壓損傷脊髓、多節(jié)段椎體次全切除后不融合及頸椎活動(dòng)受限等并發(fā)癥， 降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 獲得了較好治療效果。

3. 3 相關(guān)并發(fā)癥的防治 頸肩部軸向痛（AS）的發(fā)生與手術(shù)中對(duì)后方韌帶復(fù)合體以及其上附著肌肉的破壞、縫合固定對(duì)小關(guān)節(jié)囊及頸神經(jīng)后支的干擾和損傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間頸圍固定， 產(chǎn)生肌肉粘連及肌筋膜炎等有關(guān)。在行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形減壓時(shí)， 進(jìn)行頸椎側(cè)塊螺釘絲線的懸吊固定， 局部創(chuàng)傷減少， 固定切實(shí)可靠， 避免了鋼板螺釘固定造成的頸椎僵硬， 這樣可以有效地防止頸肩部軸向痛發(fā)生。本組病例中頸肩部軸向疼痛（AS）的VAS評(píng)分術(shù)前為（6.0±1.5）分， 術(shù)后12個(gè)月為（2.3±1.2）分， 疼痛明顯改善， 因此減少對(duì)后方肌肉韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)周?chē)膿p傷， 對(duì)預(yù)防頸肩部軸向痛是有利的。頸椎手術(shù)減壓后， 脊髓膨脹， 其與神經(jīng)根的相對(duì)位置發(fā)生改變， 神經(jīng)根受到牽拉， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹， 本組發(fā)生2例， 經(jīng)高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療， 2個(gè)月后完全恢復(fù)， 分析原因可能與椎管成形術(shù)開(kāi)門(mén)角度過(guò)大有關(guān)。目前， 多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為神經(jīng)根栓系效應(yīng)可能是神經(jīng)根麻痹的主要病理機(jī)制。

通過(guò)本組病例觀察， 對(duì)合并椎管狹窄， 前后方均有明顯壓迫的復(fù)雜脊髓型頸椎病， 對(duì)合并基礎(chǔ)疾病不能耐受一期后前路聯(lián)合手術(shù)中老年患者， 選擇后前路分期聯(lián)合手術(shù)既可通過(guò)后路單開(kāi)門(mén)擴(kuò)大頸椎管容積及矢狀徑， 解除脊髓后方壓迫， 又可從前路通過(guò)選擇性椎體次全切除解除脊髓前方壓迫， 前路手術(shù)節(jié)段減少， 手術(shù)安全性增加， 從而取得脊髓功能改善的良好臨床療效， 對(duì)因基礎(chǔ)疾病等不能耐受一期前后手術(shù)的患者， 不但可獲得良好的脊髓神經(jīng)功能效果， 且手術(shù)安全性較好。

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[收稿日期：2014-04-28]endprint