急性腦梗死患者心電圖異常機制判定及處理

李英 王鑫 王娜

·論著·

急性腦梗死患者心電圖異常機制判定及處理

李英 王鑫 王娜

目的 探討急性腦梗死患者心電圖異常原因，并制定相應(yīng)治療方案。方法對131例急性腦梗死患者進行心電圖及肌鈣蛋白I檢測，并動態(tài)觀察。結(jié)果131例急性腦梗死患者以大面積腦葉梗死出現(xiàn)明顯缺血心電圖比例最高，占93.8%，肌鈣蛋白I陽性率占50.7%；腦干梗死其次，明顯缺血心電圖占90%，肌鈣蛋白I陽性率占40%；基底節(jié)區(qū)最低兩組比例分別為45%與0。治療后，大多數(shù)患者的心電圖、肌鈣蛋白I均不同程度好轉(zhuǎn)。結(jié)論在臨床上，對急性腦梗死患者出現(xiàn)心電圖異常應(yīng)加強心臟功能監(jiān)護，監(jiān)測心肌損傷標志物及心電圖變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以對急性冠脈綜合征和腦心綜合征進行鑒別，指導(dǎo)臨床治療，防止不可逆性心肌損害發(fā)生。

急性腦梗死；腦心綜合征；急性冠脈綜合征；心電圖； 肌鈣蛋白I

急性腦梗死患者常出現(xiàn)心電圖異常，尤以心肌缺血改變最常見，臨床醫(yī)生應(yīng)注意鑒別心電圖異常原因，是腦心綜合征，或是心臟原來已有病，還是腦心同時受損。病因不同，采取治療原則不同。本文通過對131例急性腦梗死患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇131例合并心電圖異常的急性腦梗死患者，急性腦梗死診斷符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的標準[1]，均經(jīng)顱腦CT、MRI掃描證實，排除陳舊腦梗死、顱內(nèi)感染、外傷腫瘤、及出血等情況；排除因房顫及心臟瓣膜病所致的腦梗死。其中男84例，女47例；平均年齡(70±12)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：入院后立即檢查心電圖并在第1周內(nèi)在出現(xiàn)不適癥狀隨時行心電圖或行心電監(jiān)護，第2周酌情復(fù)查心電圖；入院后即刻采用免疫熒光法測定心肌鈣蛋白I(cTnI)，試劑由DADEBEHRING公司提供，并于24 h后復(fù)查。cTnI<0.1 ng/ml為陰性，cTnI≥0.1 ng/ml為陽性，cTnI值越高提示心肌損害程度越重，cTnI≥正常值2倍以上，結(jié)合心電圖及臨床癥狀，可診斷急性心肌梗死(AMI)。

1.2.2 治療方法：患者除給予改善腦供血營養(yǎng)腦細胞常規(guī)治療外，同時給予營養(yǎng)心肌、調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持。對嚴重心肌缺血且cTnI異?；颊呓o予抗凝、雙聯(lián)抗血小板及擴冠治療，嚴重心律失常者給予抗心律失常治療，心衰者給予利尿、強心治療；對同時心肌缺血嚴重，但cTnI無明顯異常者，加強原發(fā)病治療，同時酌情予腎上腺素能β受體阻滯劑治療，積極糾正電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

2.1 心電圖異常表現(xiàn) 入選的131例急性腦梗死患者均出現(xiàn)心電圖缺血表現(xiàn)。其中僅出現(xiàn)T波倒置無ST段偏移的共67例，在此67例中23例為T波倒置<0.4 mV，44例T波倒置>0.4 mV，44例中對稱性T波倒置>1.0 mV以上9例，持續(xù)時間超過12 h。存在ST段偏移及伴T波倒置共64例，25例為一過性改變，39例為ST段持續(xù)壓低≥0.1 mV伴T波倒置超過12 h以上，35例中出現(xiàn)倒置>1.0 mV以上T波15例。心電圖缺血明顯的腦梗死部位為大面積腦葉梗死，占93.8%(61/65)、腦干梗死占90%(37/30)、小腦梗死占77.7%(7/9)。見表1。

表1 急性腦梗死不同部位心電圖缺血表現(xiàn) 例

注：*為T波倒置超過0.4 mV例數(shù)

2.2 不同腦梗死部位cTnI值比較 cTnI增高亦以大面積腦梗死50.8%(33/65)、腦干梗死40%(12/30)中異常率高。見表2。

表2 急性腦梗死不同部位的cTnI值的比較 例

2.3 治療2周后情況 對上述病例進行動態(tài)觀察，入院兩周后131例患者中心電圖完全恢復(fù)正常45例，明顯好轉(zhuǎn)69例。cTnI升高者48例，cTnI轉(zhuǎn)陰37例，不同程度的降低11例。

3 討論

急性腦卒中可使全身多器官形態(tài)及功能發(fā)生改變，心臟是最常受到侵害的器官之一。急性腦梗死患者合并心電圖缺血改變，多見于腦病病變比較嚴重者，心臟癥狀多被掩蓋，而患者出現(xiàn)心電圖異常是腦心綜合征所致，還是急性冠脈事件，必須明確區(qū)分，以便采取正確的治療方案，防止心源性猝死，提高生存率。

因急性腦病累及下視丘、腦干和植物神經(jīng)系統(tǒng)所致癥狀類似心肌梗死、心肌缺血、心律失常或心衰，使原來無病的心臟功能發(fā)生損害，同時可隨著腦病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)的這些情況稱為腦心綜合征。腦心綜合征發(fā)病機制不十分明確，一般認為與下列因素有關(guān)[2]：(1)腦對心臟活動調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂。支配心臟活動的高級自主神經(jīng)中樞位于下丘腦、腦干及大腦邊緣系統(tǒng)；(2)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用紊亂，急性腦卒中時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺，腎上腺素水平升高，可進一步引起冠狀動脈痙攣與收縮，造成繼發(fā)性心臟損害；(3)腦、心血管病變存在共同的病理基礎(chǔ)，高血壓、糖尿病、動脈硬化為腦和心血管共同的常見病因。一個發(fā)生了腦梗死的患者實際上可能已經(jīng)并發(fā)了冠脈的硬化及心臟供血不足，腦病病變時，會給心臟增添新的負擔，誘發(fā)心臟病變加重，導(dǎo)致長時間的心肌缺血或梗死[3]；(4)急性腦卒中時急性顱內(nèi)壓增高，電解質(zhì)紊亂及血流成分的異常均可加重急性腦缺氧、應(yīng)激反應(yīng)等，造成對心功能的影響，誘發(fā)心臟病變加重。腦心綜合征患者的心電圖ST-T改變持續(xù)時間較短，多無急性心肌梗死演變規(guī)律；臨床癥狀不伴心衰、休克、cTnI正?；蜉p微改變；經(jīng)常脫水等處理后心臟癥狀和心電圖改變很快恢復(fù)正常。腦卒中后心電圖改變與腦損害部位有關(guān)[4]，呈同心圓改變，即靠近基底節(jié)、丘腦及腦干部位病變時其心電圖異常率高變化明顯，反之，周邊部位病變則低。本組資料檢測結(jié)果亦符合此規(guī)律，尤其是腦葉大面積梗死、腦干梗死心電圖缺血明顯，且心電圖異常改變大多在發(fā)病72 h內(nèi)出現(xiàn)，這與急性腦梗死患者水腫高峰期大多出現(xiàn)于72 h內(nèi)有關(guān)。

迄今為止，cTnI被認為是心肌惟一特異的心肌蛋白，cTnI可為心肌損傷提供鑒別診斷依據(jù)，血清cTnI的敏感性是97%、特異性是98%、預(yù)測值是99.8%[5]。cTnI在心肌損傷后12～18 h出現(xiàn)高峰，可持續(xù)7～10 d，可敏感預(yù)測出小灶性可逆性心肌損傷存在，也可以反映發(fā)生嚴重的、大范圍的心肌梗死患者的預(yù)后，對不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段提高型心肌梗死的判斷和高危性評估，及對溶栓治療、心源性猝死的預(yù)測具有重要意義。2010年中華醫(yī)學會心血管分會制定《急性ST段提高型心肌梗死診斷和治療指南》 ，《指南》強調(diào)了肌鈣蛋白在急性心肌梗死中的價值[6]，制定了以心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)異常為基礎(chǔ)，結(jié)合心肌缺血臨床癥狀、心電圖新出現(xiàn)心肌缺血變化的急性心肌梗死診斷標準。就目前研究表明，如果以cTnI>1.5 ng/ml作為心肌損傷的診斷標準，未見有心臟損傷外的疾病高于此值的[7]。本組資料顯示，急性腦梗死合并急性冠狀動脈綜合征的患者，均有明顯心肌缺血臨床癥狀，心電圖存在明顯缺血改變，且二者相符合，心電圖提示存在心肌梗死時cTnI均達到心梗診斷標準；而腦心綜合征患者心電圖雖然提示嚴重心肌缺血，尤以特殊形態(tài)的巨大倒置T波多見，但患者多無心肌缺血癥狀，雖心電圖異常超過12 h以上甚至更長時間，但cTnI多無異常，僅少數(shù)很輕微升高，這種異常T波(又被稱為Niagara瀑布樣T波)常被看做是體內(nèi)兒茶酚胺風暴的特征性表現(xiàn)[8]。這些臨床癥狀、心肌損傷標志物與心電圖不符，提示腦心反應(yīng)所致。對于合并基礎(chǔ)疾病較多、原發(fā)病重的腦梗死患者，但心電圖心電圖缺血程度較輕且cTnI陰性者，更要密切關(guān)注，因此類患者同時患心腦疾病的機率很大，應(yīng)加強心電監(jiān)護及監(jiān)測cTnI變化，謹慎調(diào)整治療方案，防止病情加重。

本組資料結(jié)果顯示，對急性腦梗死患者心電圖異常患者根據(jù)其不同的發(fā)病機制，采取針對性治療，考慮ACS的經(jīng)抗凝、抑制血小板、調(diào)脂、預(yù)防心律失常及擴冠等治療，同時酌情調(diào)整有關(guān)腦梗死的治療方案，如脫水藥物的使用、降壓幅度等，患者心臟癥狀及心電圖均改善，cTnI大多在1周左右恢復(fù)正常后明顯下降。而對腦心反應(yīng)所致的明顯心電圖異常，調(diào)整原發(fā)病治療上的不足如加強脫水降顱壓治療，預(yù)防水電解質(zhì)失衡，預(yù)防并發(fā)癥，隨腦水腫減輕，病情改善，心電圖異常亦隨之恢復(fù)，一般在2周內(nèi)恢復(fù)。

總之，在急性腦梗死患者治療過程中，當心電圖出現(xiàn)改變，特別是病情逐漸加重時，除要積極治療原發(fā)病外，還要針對心臟病變給予改善心肌供血、抗心律失常及糾正心衰等藥物治療，使患者安全渡過腦梗死急性期，以獲得最好的轉(zhuǎn)歸。

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061000 河北省滄州市中心醫(yī)院干部病房(李英、王娜)；河北省孟村縣醫(yī)院心內(nèi)科(王鑫)

R 743.33

A

1002-7386(2014)03-0391-03

2013-08-13)