瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊與急性冠脈綜合征介入治療近期預(yù)后的關(guān)系

韓冷 倪杰 曹東來(lái) 何文兵 何俊 童廉琦 趙品君 王娟

·論著·

瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊與急性冠脈綜合征介入治療近期預(yù)后的關(guān)系

韓冷 倪杰 曹東來(lái) 何文兵 何俊 童廉琦 趙品君 王娟

目的觀察急性冠脈綜合征(ACS)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)的患者經(jīng)瑞舒伐他汀降脂治療后頸動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)程度與術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率之間的關(guān)系。方法180例急性冠脈綜合征患者，予PCI術(shù)治療，術(shù)前0～3 d開(kāi)始服用瑞舒伐他汀10 mg/d，圍術(shù)期(手術(shù)前后3 d內(nèi))、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別行頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查，按照頸動(dòng)脈粥樣斑塊減輕的程度分為明顯逆轉(zhuǎn)組和無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組，隨訪12個(gè)月，比較2組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率。結(jié)果明顯逆轉(zhuǎn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組患者(隨訪6個(gè)月時(shí)10.2% vs.22.8%，P<0.05；隨訪12個(gè)月時(shí)17.6% vs 43.6%，P<0.01)。結(jié)論瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊程度不一，有明顯逆轉(zhuǎn)的ACS患者PCI術(shù)后近期預(yù)后較好。

瑞舒伐他汀；頸動(dòng)脈粥樣硬化；冠脈綜合征，急性；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；預(yù)后

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈斑塊作為全身性動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)，可間接反映冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的觀察可以反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的情況[1，2]。他汀類藥物具有降低膽固醇水平、抗炎、抗氧化等作用，可使動(dòng)脈粥樣硬化不同程度的停滯和逆轉(zhuǎn)[3]。研究表明，強(qiáng)化他汀類藥物治療可以減少多數(shù)急性冠脈綜合征(ACS)患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的危險(xiǎn)性[4]。但在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，一部分冠心病患者應(yīng)用他汀藥物治療后，頸動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)不明顯或者仍有進(jìn)展。由此我們產(chǎn)生了一個(gè)問(wèn)題——他汀強(qiáng)化治療后頸動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)程度與ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率是否相關(guān)，這成為我們的研究目標(biāo)，并希望能由此預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后近期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日至2013年6月30日在我院心內(nèi)科住院行PCI術(shù)并且多普勒超聲證實(shí)存在一側(cè)或兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊的ACS患者180例，男109例，女71例；年齡38～77歲；其中急性心肌梗死32例，不穩(wěn)定性心絞痛148例。排除PCI術(shù)前服用過(guò)他汀類藥物、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)瑞舒伐他汀過(guò)敏、有ACS以外其他嚴(yán)重疾病影響近期生存率(包括NYHA Ⅳ級(jí)的心力衰竭和嚴(yán)重心律失常)、懷孕或計(jì)劃懷孕及哺乳期女性、心理精神障礙患者。

1.2 治療方法 所有患者應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯等。控制血壓和血糖在基本正常范圍。若無(wú)禁忌，氯吡格雷服用至少1年。所有入選患者給予瑞舒伐他汀10 mg/d，持續(xù)口服，同時(shí)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，如轉(zhuǎn)氨酶升高則同時(shí)服用保肝藥物，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常上限的3倍則繼續(xù)服用，超過(guò)3倍則停藥，該患者退出本研究。有肌痛及肌酸激酶升高的患者停藥并退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈多普勒超聲：所有患者在PCI圍手術(shù)期(手術(shù)前后3 d內(nèi)，作為基線水平)、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月采用HP5500多譜勒超聲顯像儀(探頭頻率7.5 MHz)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊情況。斑塊指內(nèi)膜中層厚度>1.3 mm并突出于血管內(nèi)壁表面部分。斑塊面積采用其最長(zhǎng)徑與最寬徑的乘積計(jì)算(mm2)，有多個(gè)斑塊則面積相加。隨訪中以頸動(dòng)脈斑塊面積減少≥3%作為明顯逆轉(zhuǎn)，反之為無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)，將患者分為明顯逆轉(zhuǎn)組125例和無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組55例。2組患者年齡、性別比、體重、腹圍、血壓、血糖、血脂水平、吸煙年支等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3.2 主要不良心血管事件：對(duì)所有ACS患者在PCI術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)PCI術(shù)后MACE(非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 6個(gè)月時(shí)斑塊逆轉(zhuǎn)和不良心血管事件(MACE)情況 治療后隨訪6個(gè)月，頸動(dòng)脈斑塊明顯逆轉(zhuǎn)組為88例，無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組為92例，其中明顯逆轉(zhuǎn)組發(fā)生非致死性心梗7例次，再次血運(yùn)重建2例次，心源性死亡0例次，合計(jì)MACE共9例次(10.2%)，無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組發(fā)生非致死性心梗13例次，再次血運(yùn)重建7例次，心源性死亡1例次，合計(jì)MACE共21例次(22.8%)，2組MACE發(fā)生率相比，斑塊明顯逆轉(zhuǎn)組低于無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組術(shù)后6個(gè)月斑塊逆轉(zhuǎn)情況

表1 2組術(shù)后6個(gè)月斑塊逆轉(zhuǎn)情況

組別基礎(chǔ)斑塊面積治療后斑塊面積明顯逆轉(zhuǎn)組(n=88)59±36 48±23*#無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組(n=92)58±3557±34

注：與治療前比較，*P<0.05；與無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組比較，#P<0.05

表2 2組術(shù)后6個(gè)月主要MACE發(fā)生情況 例(%)

2.2 12個(gè)月時(shí)斑塊逆轉(zhuǎn)和MACE情況 治療后隨訪12個(gè)月，頸動(dòng)脈斑塊明顯逆轉(zhuǎn)組為125例，無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組為55例，其中明顯逆轉(zhuǎn)組發(fā)生非致死性心梗16例次，再次血運(yùn)重建6例次，心源性死亡0例次，合計(jì)MACE共22例次(17.6%)，無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組發(fā)生非致死性心梗15例次，再次血運(yùn)重建8例次，心源性死亡1例次，合計(jì)MACE共24例次(43.6%)。2組MACE發(fā)生率相比，斑塊明顯逆轉(zhuǎn)組低于無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3、4。

表3 2組術(shù)后12個(gè)月斑塊逆轉(zhuǎn)情況

表3 2組術(shù)后12個(gè)月斑塊逆轉(zhuǎn)情況

組別基礎(chǔ)斑塊面積治療后斑塊面積明顯逆轉(zhuǎn)組(n=125)58±3646±24*#無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組(n=55)58±3657±33

注：與治療前比較，*P<0.01；與無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)組比較，#P<0.05

表4 2組術(shù)后12個(gè)月主要MACE發(fā)生情況 例(%)

3 討論

ACS是一組由于急性心肌缺血所引起的臨床綜合征，其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍或出現(xiàn)裂紋，并發(fā)不完全或完全閉塞性血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞。

有資料表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管疾病呈正相關(guān)[5，6]，頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化早期評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)指標(biāo)，體表頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)可作為觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口及其消長(zhǎng)的檢測(cè)指標(biāo)[7]。由于頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈的粥樣硬化程度可間接反映冠狀動(dòng)脈硬化的存在及硬化程度，因此通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的監(jiān)測(cè)，可預(yù)測(cè)ACS患者治療效果及急性事件發(fā)生的危險(xiǎn)程度[8]。目前頸動(dòng)脈超聲檢查作為一種常規(guī)的無(wú)創(chuàng)檢查手段，可早期發(fā)現(xiàn)并觀察粥樣斑塊的形態(tài)、大小及性質(zhì)，較準(zhǔn)確判斷急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的變化情況。

Nissen等[9]研究采用血管內(nèi)超聲定量評(píng)價(jià)他汀類藥物對(duì)動(dòng)脈斑塊的影響,證實(shí)了他汀類藥物治療后,冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊出現(xiàn)消退,為臨床治療動(dòng)脈粥樣硬化提供了依據(jù)。瑞舒伐他汀是近年新上市的強(qiáng)效降脂藥物，它是羥甲基戊二酰輔酶A(HMT-CoA)還原酶抑制劑，可使膽固醇合成減少，血清中LDL清除增加，提高HDL-C以及降低TC，其對(duì)急性冠脈綜合征的有益作用很大程度上與其能顯著降低血漿LDL-C有關(guān)[10]。除上述作用外，瑞舒伐他汀還有多種生物學(xué)活性：增強(qiáng)免疫抑制和抗炎作用、調(diào)節(jié)血小板功能抑制血栓形成；改善內(nèi)皮細(xì)胞的血管舒縮功能，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞溶解纖維蛋白的能力；抑制平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，以及增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧化氮合酶等作用，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，穩(wěn)定或消退粥樣硬化的斑塊，使之不易破裂，減少動(dòng)脈栓塞和血栓形成，減輕動(dòng)脈狹窄程度[2]。

ACS進(jìn)行PCI手術(shù)的患者須密切觀察隨訪，評(píng)估預(yù)后。本研究對(duì)術(shù)后患者均給予瑞舒伐他汀常規(guī)劑量治療，發(fā)現(xiàn)在治療后6個(gè)月，多數(shù)患者頸動(dòng)脈斑塊面積有所下降，但程度不一，提示個(gè)體對(duì)瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)斑塊的敏感性并不相同，我們發(fā)現(xiàn)若以斑塊面積減小3%為界把患者分為明顯逆轉(zhuǎn)和無(wú)明顯逆轉(zhuǎn)2組，2組患者治療后的斑塊面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后12個(gè)月這種差異更加顯著。比較2組之間的主要不良心血管事件發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月時(shí)MACE總發(fā)生率已有明顯差異，而治療12個(gè)月時(shí)則更為顯著。若分別觀察非致死心梗和再次血運(yùn)重建，則在治療6個(gè)月時(shí)有差異趨勢(shì)但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本數(shù)量小及治療時(shí)間短有關(guān)，而在治療12個(gè)月時(shí)則顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于心源性死亡發(fā)生率低，在本研究中未體現(xiàn)出明顯差異。因此，我們認(rèn)為根據(jù)瑞舒伐他汀常規(guī)劑量治療后，頸動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)程度的不同，可以反映PCI術(shù)后ACS患者的預(yù)后。

瑞舒伐他汀逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊程度不一，有明顯逆轉(zhuǎn)的ACS患者PCI術(shù)后近期預(yù)后較好。

1 Kablak-Ziembicka A,Tracz W,Przewlocki T,et al.Association of increased carotid intimae-media thickness with the extent of coronary artery disease.Heart,2004,90:1286-1290.

2 鄔松林,周永明,李建軍.頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志,2002,4:157-159.

3 Nissen S E,Nicholls S J,Sipahi I,et al.Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial.JAMA,2006,295:1556-1565.

4 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet,1994,344:1383-1389.

5 Bucciarelli P,Sramek A,Reiber JH,et al.Arterial intima-media thickness and its relationship with cardiovascular disease and atherosclerosis: a possible contribution of medium sized arteries.Thromb Haemost,2002,88: 961-966.

6 傅照華，葛智平，石福彥，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系的研究.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，15：441-445.

7 徐欣,馬文珠.體表超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病相關(guān)性研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展,2003,24:306-308.

8 Seo Y,Watanabe S,Ishizu T,et al.Echolucent carotid plaques as a feature in patients with acute coronary syndrome.Circ J,2006,70:1629-1634.

9 Nissen SE,Tuzcu EM,Schoenhagen P,et al.Effect of intensive compared with moderate lipid lowering therapy on progression of coronary at herosclerosis.JAMA,2004,291:1071-1080.

10 Pearson TA,Mensah GA,Alexander RW,et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association.Circulation 2003,107:499-511.

Correlationbetweencarotidplaquesreversaldegreeduetorosuvastatintherapyandshort-termprognosisofthepatientswithacutecoronarysyndromeundergoingpercutaneouscoronaryintervention

HANLeng,NIJie,CAODonglai,etal.DepartmentofCardiology,TheFirstPeople’sHospital,Jiangsu,Changshu215500,China

ObjectiveTo observe the effect of rosuvastatin on arteriosclerosis plaque of carotid artery in patients with acute coronary syndrome (ACS) who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) and to explore the relationship between carotid plaques reversal degree and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) after PCI.MethodsA total of 180 patients with ACS (109 males and 71 females,age range:38～77yr) were treated with rosuvastatin (10mg,0～3 days before and after PCI).The area of carotid artery plaques was measured by carotid Doppler ultrasound at perioperative period (3 days before and after PCI),6 months and 12 months after PCI,then the patients were divided into two groups according to the alleviative degree of carotid atherosclerosis plaques:group A (obvious reversal group) and group B (no obvious reversal group),the patients in both groups were followed up for 12 months and the incidences of MACE were compared between the two groups.ResultsThe incidences of MACE in group A were significantly lower than those in group B (10.2% vs 22.8% in 6 months after PCI and 17.6% vs 43.6% in 12 months after PCI,P<0.01).ConclusionThe rosuvastatin can reverse carotid atherosclerosis plaques at different degrees,the patients with obvious carotid plaques reversal have better short-term prognoses after PCI.

rosuvastatin;carotid atherosclerosis;coronary syndrome,acute;percutaneous coronary intervention;prognosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.005

215500 江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

R 331.371

A

1002-7386(2014)08-1137-03

2014-01-22)