難治性癌痛13例的鎮(zhèn)痛護(hù)理

童鶯歌，田素明，劉敏君，項敏利，王宏偉

(1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江杭州 310036；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

隨著衛(wèi)生部對癌痛規(guī)范化治療的倡導(dǎo)[1]，癌癥疼痛的治療和護(hù)理受到各家醫(yī)院的重視。WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案能夠使70%～90%癌癥疼痛得到有效控制[2]，對于其余10%～30%無法接受三階梯鎮(zhèn)痛方案或用三階梯鎮(zhèn)痛方案治療無效的難治性癌痛[3，4]，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)等權(quán)威機(jī)構(gòu)指南支持采用介入性治療(如神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下鎮(zhèn)痛等)和患者自控鎮(zhèn)痛療法等方式進(jìn)行治療[5]，這些鎮(zhèn)痛治療方法的開展對護(hù)士的護(hù)理能力提出了挑戰(zhàn)。2011年1月至2012年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治難治性癌痛患者13例，現(xiàn)將鎮(zhèn)痛護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，其中男7例、女6例；年齡28～64歲，平均(50.38±10.611)歲；胃癌5例，胰腺癌3例，結(jié)腸癌2例，直腸癌1例，乳腺癌1例，肺癌1例，均為終末期癌癥患者。9例經(jīng)硫酸嗎啡緩釋片或鹽酸羥考酮緩釋片口服、芬太尼透皮貼劑外用及鹽酸嗎啡注射液皮下注射無效，4例因腸梗阻無法口服，采取芬太尼透皮貼劑外用及鹽酸嗎啡注射液皮下注射無效。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 根據(jù)患者個體情況和疾病的進(jìn)展，7例采用靜脈持續(xù)輸注鹽酸氯胺酮注射液8～32 mg/h，日用量192～768 mg；靜脈持續(xù)輸注鹽酸嗎啡注射液4～40 mg/h，患者單次自控給藥劑量10～34 mg，日用量100～1 000 mg；2例在上述鎮(zhèn)痛方法基礎(chǔ)上，每12 h靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg；1例采用上述鎮(zhèn)痛方法效果欠佳，采取0.1%～0.2%鹽酸羅哌卡因注射液+鹽酸嗎啡注射液0.02 mg/ml硬膜外腔鎮(zhèn)痛，持續(xù)輸注流速為4～6 ml/h，患者單次自控劑量2 ml，1 h限量8 ml，每日用量96～168 ml；3例行CT引導(dǎo)下無水乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯，均選用雙側(cè)內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯術(shù)，CT掃描確定穿刺針位置后，每穿刺針注入5 ml鹽酸羅哌卡因注射液，觀察15 min，確定疼痛緩解、無脊神經(jīng)阻滯跡象，再分別經(jīng)每穿刺針注入無水乙醇3～5 ml。

1.3 結(jié)果 本組病例經(jīng)對癥鎮(zhèn)痛治療后均未發(fā)生鎮(zhèn)痛相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)用疼痛管理質(zhì)量測量工具，患者對醫(yī)院提供鎮(zhèn)痛信息充分程度的評價選項包括太少、一般、好、非常好、極好5項[6]，13例患者對醫(yī)院提供關(guān)于疼痛和鎮(zhèn)痛方法選擇的信息充分程度評價結(jié)果顯示，10例患者認(rèn)為非常好(76.9%)、3例患者認(rèn)為極好(23.1%)。采用簡明疼痛量表(brief pain inventory,BPI)[7]，用0～10分(0分表示不痛或疼痛對患者無影響，10分表示最劇烈的疼痛或患者完全受疼痛影響)評估治療前后患者疼痛狀況和日常活動等受疼痛影響的情況，用0～100%(0表示疼痛無緩解，100%表示疼痛完全緩解)評估治療前后患者疼痛的緩解程度，13例患者鎮(zhèn)痛治療前后BPI評分比較見表1。

表1 13例患者鎮(zhèn)痛治療前后BPI評分比較

2 護(hù) 理

2.1 為患者及家屬提供信息支持 疼痛知識宣教是實現(xiàn)有效疼痛管理的關(guān)鍵因素之一[8]。治療難治性癌痛要用多種藥物和治療方法，加之鎮(zhèn)痛治療調(diào)整期長，疼痛對患者日常生活的影響大，護(hù)士向患者和家屬提供支持和治療信息非常重要。一方面，護(hù)士幫助患者樹立控制疼痛的信心，向患者及家屬表明，醫(yī)務(wù)人員將與他們攜手共同處理疼痛問題，直至疼痛得到較好的控制；另一方面，護(hù)士及時與患者及家屬交流計劃采用的鎮(zhèn)痛措施、預(yù)期出現(xiàn)療效的時間、可能的副反應(yīng)和處理方法，并解答他們的疑問。本組患者疼痛管理質(zhì)量測評結(jié)果顯示，76.9%認(rèn)為“護(hù)士為患者提供的信息支持”非常好、23.1%認(rèn)為極好。

2.2 重視整體痛的評估 難治性癌痛多發(fā)生于終末期癌癥患者，與一般疼痛評估的不同之處在于需要從軀體、心理、社會多方面入手進(jìn)行整體痛評估[8]，關(guān)注疼痛對患者人際關(guān)系、生活樂趣、日?；顒蛹靶凶吣芰Φ挠绊?。本組病例在接受疼痛科會診時，即由疼痛管理高級臨床?？谱o(hù)士(APN)應(yīng)用心理痛苦溫度計[9](0～10分，0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦)評估患者的心理痛苦程度，達(dá)到4分及以上請心理?？茣\；全面、動態(tài)評估患者軀體疼痛程度，評估內(nèi)容包括疼痛部位及范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間和頻率、加重和緩解因素，應(yīng)用BPI量表評估疼痛對日?；顒印⑶榫w、睡眠、與他人關(guān)系及生活樂趣的影響；應(yīng)用醫(yī)院自行設(shè)計的睡眠指數(shù)(0～10，0為入睡非常好，10為完全不能入睡)評估疼痛對睡眠狀況的影響；評估患者的社會家庭支持系統(tǒng)，如家屬對患者疼痛治療的支持程度、患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等。本組2例患者心理痛苦測評達(dá)到4分，請心理?？漆t(yī)生會診，遵醫(yī)囑1例采用藥物改善睡眠，另1例患者的痛苦可能由軀體疼痛所致，在積極鎮(zhèn)痛治療的同時，繼續(xù)病情觀察。

2.3 特殊用藥的護(hù)理 治療難治性癌痛，需要用WHO三階梯方案以外的特殊鎮(zhèn)痛藥物，如經(jīng)靜脈途徑輸入大劑量鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液。鹽酸嗎啡注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)包括意識清醒程度發(fā)生改變、呼吸抑制、心搏驟停和死亡[10]。鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液合用雖然能提高鎮(zhèn)痛效果，但也加重了患者發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險[10]。鹽酸氯胺酮注射液用于癌痛治療時，約1/3患者會發(fā)生心理認(rèn)知異常[11，12]。由于鎮(zhèn)靜程度的逐漸加深通常是患者發(fā)生呼吸抑制的前奏和早期敏感指標(biāo)[10]，護(hù)士定期監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度(level of sedation,LOS)有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，病情穩(wěn)定時監(jiān)測LOS 1次/4 h，病情不穩(wěn)定時縮短監(jiān)測間隔時間，對LOS 1～3級患者還需同時評估呼吸狀態(tài)，當(dāng)LOS 2級時，護(hù)士及時報告醫(yī)生，根據(jù)患者情況停用或降低阿片藥物用量，并排除其他引起意識改變的病因，根據(jù)醫(yī)囑給氧，同時進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測，若病情進(jìn)展到LOS 3級，采取開放氣道等急救措施；監(jiān)測患者心理認(rèn)知異常情況，觀察患者有無幻覺、對時間和空間及形態(tài)的錯誤感知、譫妄、木僵、瀕死感等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組10例用大劑量鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液經(jīng)靜脈途徑給藥，7例在初始治療1 d～1周發(fā)生LOS異常改變，經(jīng)及時調(diào)整嗎啡、氯胺酮劑量后好轉(zhuǎn)；在給予鹽酸氯胺酮注射液初始治療1周內(nèi)，1例出現(xiàn)木僵和對形態(tài)的錯誤感知，1例出現(xiàn)譫妄，經(jīng)降低鹽酸氯胺酮注射液輸注劑量后病情好轉(zhuǎn)。

2.4 鎮(zhèn)痛設(shè)備管理 難治性癌痛鎮(zhèn)痛治療采用參數(shù)可調(diào)整的電子鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物，以實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛，更有助于及時控制嚴(yán)重的活動痛、爆發(fā)痛等。護(hù)士熟悉鎮(zhèn)痛泵設(shè)置，當(dāng)醫(yī)生設(shè)置或調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)時，護(hù)士核對所設(shè)置的參數(shù)并在記錄單上簽名；每班評估鎮(zhèn)痛泵是否處于功能狀態(tài)及已輸注的藥液量并做記錄；保持輸注管路通暢，定時檢查鎮(zhèn)痛泵是否處于功能狀態(tài)及電池電量情況，發(fā)現(xiàn)電池電量不足、管路阻塞及時處置，對難以處理的報警報告醫(yī)生并配合處置；對患者及家屬開展鎮(zhèn)痛泵使用的宣教，教會患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，強(qiáng)調(diào)患者是唯一允許按壓給藥按鈕的人，不允許家屬、護(hù)工等其他人按壓給藥按鈕，教會患者按壓給藥按鈕的時機(jī)是疼痛時或進(jìn)行使疼痛明顯加劇的活動之前，以實現(xiàn)安全給藥及提高鎮(zhèn)痛效果[7]。本組10例鎮(zhèn)痛泵使用時間3～32 d，患者均掌握鎮(zhèn)痛泵的用法，無意外事件、設(shè)備異常和難以處理的報警情況發(fā)生；基于電池的品牌、鎮(zhèn)痛模式和患者按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛泵電池的使用時長為3 d及以上，當(dāng)鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)低電壓報警時，由經(jīng)過培訓(xùn)的病房護(hù)士更換電池。

2.5 介入措施治療癌痛的護(hù)理 NCCN和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American society of anesthesiologists, ASA)指南[5，12]均建議采取硬膜外鎮(zhèn)痛等介入措施治療難治性癌痛，治療的有效率可以達(dá)到70%～90%。有文獻(xiàn)報道[13，14]，CT引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療頑固性上腹部疼痛療效確切，安全性高。

2.5.1 硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥包括低血壓、肌力下降、感覺阻滯平面過廣等，嚴(yán)重并發(fā)癥有硬膜外腔血腫和感染，雖然少見但后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生可能危及患者生命[15]。因此，定期評估病情，每4 h測量血壓1次，每班觀察患者雙下肢肌力，評估患者軀體及上下肢有無出現(xiàn)麻、麻刺、對冷熱溫度感覺異常，以及背部硬膜外穿刺處有無感染、疼痛等異常癥狀。本組1例患者采取硬膜外鎮(zhèn)痛1周后背部置管處出現(xiàn)紅腫，沿置管形成皮下隧道，由于該患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為14.96，形成皮下隧道的原因可能為過于消瘦，予拔出硬膜外置管，更換部位重新穿刺置管。

2.5.2 腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)后最常見的并發(fā)癥為低血壓、醉酒和腹瀉。低血壓是由于交感神經(jīng)阻滯后腹腔臟器血管擴(kuò)張所致，因術(shù)中應(yīng)用乙醇進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯，術(shù)后患者可出現(xiàn)顏面潮紅等醉酒表現(xiàn)[14]，術(shù)后胃腸突然失去神經(jīng)支配可發(fā)生功能紊亂性腹瀉，一般不經(jīng)任何處理可在3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)[16]。術(shù)后12 h內(nèi)予特級護(hù)理，每5～10 min測量血壓1次直至平穩(wěn)；經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min；監(jiān)測心率、脈搏和血氧飽和度，觀察患者有無出現(xiàn)醉酒樣表現(xiàn)及有無出現(xiàn)胃腸功能紊亂性腹瀉，腹瀉次數(shù)多達(dá)5～10次時，報告醫(yī)生，及時補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。本組3例因頑固性上腹部疼痛采取腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

難治性癌痛患者鎮(zhèn)痛方法不一，為患者及家屬提供信息支持，重視整體痛的評估，做好大劑量鹽酸氯胺酮注射液、鹽酸嗎啡注射液靜脈鎮(zhèn)痛用藥護(hù)理及鎮(zhèn)痛設(shè)備管理，加強(qiáng)硬膜外鎮(zhèn)痛、腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥觀察及護(hù)理，規(guī)范鎮(zhèn)痛措施，提高難治性癌痛的鎮(zhèn)痛效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》的通知[EB/OL].[2012-01-01].http://www.gov.cn/gzdt/2012-01/01/content-2035302.htm.

[2] 王錦琰.修改WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案勢在必行[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(5):258-259.

[3] 劉發(fā)友.難治性癌痛應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療的觀察與分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,1:26-27.

[4] Vargas-Schaffer G.Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience[J].Canadian Family Physician,2010,56:514-517.

[5] National Comprehensive Cancer Network,成人癌痛專家組.成人癌痛臨床實踐指南(中國版,2010年)[EB/OL].[2012-02-01].http://www.nccn.org/international/international_adaptations.asp.

[6] 童鶯歌,劉敏君,劉冬華,等.5所三級醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量評價分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(1)：24-28.

[7] 周誼霞,王林.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:24-28,95-96.

[8] 童鶯歌，葉志弘.浙江省4家三級醫(yī)院護(hù)士疼痛管理知識和態(tài)度的調(diào)查與分析[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(9):747-752.

[9] 張葉寧,張海偉,宋麗莉,等.心理痛苦溫度計在中國癌癥患者心理痛苦篩查中的應(yīng)用[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2010,24(12):897-902.

[10] 童鶯歌,葉志弘,田素明,等.鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度評估法在患者自控鎮(zhèn)痛療法呼吸抑制監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(11):969-971.

[11] Carol A.Warfield,Zahid H.Bajwa.疼痛醫(yī)學(xué)原理與實踐[M].樊碧發(fā),譯.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:537.

[12] Burton AW,Rajagopal A,Shah HN,et al.Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain[J].Pain Medicine,2004,5(3):239-247.

[13] 楊紅軍,彭凱潤,胡三覺.CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯對頑固性上腹疼痛的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(10):1294-1296.

[14] 吳芳,陳葉輝,周月清,等.CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢雙針法阻滯術(shù)治療癌性腹痛的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(3):232-233.

[15] 童鶯歌,李云霞,田素明,等.骨科大手術(shù)后接受硬膜外鎮(zhèn)痛和防栓治療患者安全護(hù)理措施的制定和實施效果[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(11):1068-1070.

[16] 沈秀華,黃冰,錢建鳳,等.雙針會師法腹腔神經(jīng)叢阻滯的程序化護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2007,23(11B):1-3.